IgA신증환자의 일본생활기

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

제목만 보고 뭔가 싶으신 분들이 계실겁니다.

이 가이드는 일본 신장학회에서 2017년에 발행한 가장 최신의 IgA신증에 대한 진료 가이드입니다.

즉, 이 간행물로 일본의 신장내과의에게 전파하고 일반적인 진료에 대한 기준을 설파하는 목적으로 쓰여진 간행물입니다.

다르게 말하면 수백권의 각기다른 방향의 논문을 죄다 읽을 필요없이 (물론 읽어보면 당연히 도움이 됩니다.) 일본 신장학회에서 간행한 가이드를 읽으면 일본의 신장내과의가 하는 진료에 대해 일목요연하게 알수있습니다.

그리고 개인적으로 가장 빠르고 확실하고 IgA신증에 대해서 전반적으로 알수있는 간행물이라고 확신하며, 당연하게도 일본 신장내과의 권위가 모여 일본내 IgA신증의 표준치료를 위해 발행한 책입니다.

당연하게도 내용이 방대하기에 그대로 전부 제가 옮길수는 없고 순서에 따라 조금씩 해설하는 방향으로 작성하는 내용이며 동시에 이해가 힘드실 분들을 위해 비교적 쉽게 그리고 이해가 힘들것으로 생각되는 부분에는 제 해설을 맘대로 추가하여 작성됩니다. 참고하실 분들은 참고하시면 됩니다.

정의

IgA신증은 소변 이상소견을 나타내며 소변의 이상소견의 원인이 될 수있는 기초질환이 없는 경우에 한해 인정된다

• 사구체성 혈뇨, 단백뇨 양성
• 진단은 신장조직검사가 필수
• 사구체의 IgA 침착 부위는 주로 메산기움 영역이지만 헨레계제 (세뇨관의 일부부위)에 침착되는 경우도 있다. 대부분 C3의 침착이 동시에 일어난다.
• IgG와 IgM의 침착이 일어나기도 하지만 IgA의 침착보다는 덜하다. 그러나 경화성 병변부위에서는 IgA에 비해 IgM이 더 많이 침착이 일어나는 경우가 있다.
• IgA 침착이 일어나는 2차성 질환 (만성 간염, 간경화증, 루프스 신염, 자반증성 신염 등) 의 경우 구별하여 별개로 나눈다.
• (이식에서) 기증자의 신장에서 보이는 무증상의 IgA침착은 IgA신증과 구별한다.

개요와 역사

1968년 겨울, Jean Berger가 파리에서 열린 Société de Néphrologie에서 현재 IgA 신증에 해당하는 질병을 발표하고 J Urol Nephrol (Paris) 잡지에 "Les dépôts intercapillaires d' IgA-IgG"(Intercapillary deposits of IgA-IgG)라는 이름으로 발표한 1 페이지 미만의 논문을 프랑스어로 보고한것이 최초의 관련 자료이다.

(공동저자는 전자 현미경 전문가 Necker Hinglais 이다.)

1960년대 중반 신장조직검사에 의한 사구체 신염의 분류작업이 진행되었으나 광학 현미경으로 볼 수 있는 형태이상을 기반으로 분류작업을 진행하였다. 
당시 실험동물에서 면역 글로불린과 보체성분의 형광 항체염색법은 이루어지고 있었지만, Berger는 히트의 신장 조직검사를 응용하여 IgA가 메산기움 영역에서 우선적으로 염색되어 IgA의 침착물에 대응하여 전자 현미경으로 electron-dense deposits (전자 고밀도의 침전물)을 나타내는것을 알아냈다. 그 후 Berger는 단기간에 Henoch-Schönlein 헤노흐-쉔라인 자반증, 신장 이식환자가 이식후 IgA 다시 침착되는 경우, 알코올성 간질환으로 인한 2차성 IgA신증을 보고하였다.

이 질환의 명칭은 nephropathy with mesangial IgA-IgG deposits, mesangial IgA disease, mesangial IgA glomerulonephritis, IgA-IgG nephropathy를 거쳐 1970년대초에 IgA nephropathy (IgAN)라고 불리게되었다.
Berger 병을 옹호하는 의견도 있었지만, Berger 자신이 좋아하지 않은것으로 보인다.

IgA 신증의 발견은 당시의 사구체 신염의 분류에 강한 영향을 주었다.

1920년대 focal segmental nephritis (국소분절 사구체경화증)이 제창되고, 심내막염의 합병증으로 발생한다는 설이 대두되었으나 1926년 Baehr는 젊은 성인에게서 심내막염없이 재발성 육안적 혈뇨를 동반한 focal segmental nephritis 를 보고하였다.

1940년대에는 새로운 개념으로서 1957년에는 Jennings와 Earle는 급성 신염의 일부로서 인두염후에 단백뇨를 동반한 육안적 혈뇨 증례에서 보체 성분이나 antistreptolysin O (항연쇄상구균 용혈소) 수치가 정상적이며 신장 조직검사에서 세뇨관에 적혈구와 focal segmental nephritis (국소분절 사구체경화증)을 보이는 사례를 보고했다.

이후 1950년대 후반에 신장 조직검사에서 전자 현미경 기술이 도입되어 1962년 Galle와 Berger는 이 신염은 면역 복합체의 침착이 메산기움의 장애를 일으키는 질환임을 보고했다.

1963년경부터 IgG, IgA, IgM에 대한 항체가 상품화되어 일부 연구 시설에서 신장염에 대한 면역 병리학적 연구가 본격적으로 이루어졌다. 

처음에는 항 IgG 항체를 이용한 연구가 메인이었으나 1968년 Berger와 Hinglais 의해 신장 조직검사에서 주로 메산기움에 IgA가 침착하는 질환에 관한 논문이 보고된 이후에는 침착의 정량화는 충분하지 않았지만, 항 IgG 항체에 비해 항IgA 항체를 이용한 형광염색법이 역력한 염색을 보였다.

그 후 신장 조직검사에서 IgA가 염색되는 신장염의보고가 극적으로 증가해 갔다.

1975년까지 메산기움 영역의 증식성 변화 (때로는 소상, 분절성), 육안적 혈뇨를 수반하는 경우가 있는 혈뇨, 혈청 IgA 값의 상승, 임상경과에서 신부전이 되는 경우는 발견되지 않고 서서히 진행되는 되며, 일부의 환자에게서 단백뇨의 증가와 고혈압의 합병을 일으키는 등의 특징이 확립되었다. 

1983년에 이탈리아 Milano에서 제 1회 International Symposia on IgAN 이 개최되어, 이탈리아 Bari에서 열린 제 2회 International Symposia on IgAN에서는 IgA 신증 연구자에 의해 비공식적인 IgA Club되는 것이 창립되어 2~3년마다 International Symposia on IgAN이 이루어지게되어 2009년까지 12차례 개최되었다.

이 심포지엄에서 IgA 신증의 연구는 국제적으로 비약적인 진보를 이루었다. 
2000년에는 International IgA Nephropathy Network로 이름이 바뀌고, 2009년에는 Renal Pathology Society 함께 Oxford 분류를 발표했다. 지금까지 12번의 심포지엄에서 면역학, 유전, 임상병리학적인 특징, Henoch-Schönlein 헤노흐-쉔라인 자반증(IgA 혈관염) 과의 관계, 메산기움에 침착한 IgA, 점막면역, 보체의 역할, IgA의 당쇄이상, 치료, 이식 등에 대해 수많은 보고가 이루어졌다.

그에따라 초기에는 예후가 양호한 질환으로 간주했지만 1993년, 1997년에 장기예후가 프랑스와 일본에서 발표되면서 예상보다 예후가 양호하지 않아 20년후에는 37.8%, 39.0%가 말기 신부전으로 진행한것으로 보고되었다.

본 질환의 치료에 관해서는 RA계열 억제제, 항혈소판제, 경구 코티솔 스테로이드 스테로이드, 스테로이드 펄스 치료, 편도 적출술, 오메가3(생성기름), 면역 억제제의 투여 등이 주로 이루어지고 있지만, "근거에 기반한 CKD진료 지침 2013"에서 RA계 억제제에 권장 그레이드 A가 경구 스테로이드와 스테로이드 펄스 요법이 권장 그레이드 B로 책정되었다.
현재 IgA 신증에 대한 특이적인 치료법 및 확립된 치료법은 존재하지않는다.

상기 치료법에서 보다 좋은 효과를 보이기위한 연구검증이 시작되어 근거의 확립이 필요한 과제도 밝혀지고 있다.

요약

정의

IgA 신증은 신염으로서 증상을 보이는 소변이상을 나타내고 IgA의 사구체 침착이 발견되며 그 원인이 될 수 있는 기초질환이 없는 경우에 한정된다. (ex: 유전적인 혈뇨를 보이는 얇은 기저막 질환 등)

신염으로서의 증상은 사구체성 혈뇨, 단백뇨 양성을 일컫는다.

-진단은 신장조직검사가 필수적이며 사구체의 IgA침착부위는 주로 메산기움 영역이지만 헨레계제 (세뇨관의 일부부위)에 침착되는 경우를 포함하기도 한다. 대부분 C3의 침착과 함께 이루어지는 경우가 많다. 신장조직검사후 약 20년에 40%가 말기 신부전에 빠지는것으로 보고되고 있으며, RA계 혈압강하제, 항혈소판제, 경구 스테로이드, 스테로이드 펄스 요법, 편도 적출술, 오메가3, 면역 억제제의 투여 등으로 치료가 이루어지지만 확립된 치료법이 아니기에 각각의 치료효과의 검증이 이루어지고 있는 형편이다.

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

솔직히 말씀드리면 자극적인 제목으로 뽑아봤습니다만 실은 사기(?)입니다.

그걸 제가 알면 의료계로 가서 한몫(?) 잡아보겠죠...(농담입니다.)

당초 제가 작성할 예정은 이하의 구성을 가지고 있었습니다.

서론 - 통계상의 IgA신증의 예후 (10, 20년)

본론1 - 진행성 IgA신증와 양성 IgA신증 그룹의 차이를 통한 위험 인자

본론2 - 위험인자를 통한 장기예후의 예측

결론 - 장기예측의 검토를 통한 보존적인 치료 VS. 적극적인 치료 의 선택지

뭐, 이쯤이 제가 생각했었던 한편의 게시글이었는데...

서론만 봐도 이미 게시글의 양이 틀렸다는 느낌이 팍 왔죠...아무도 안읽겠구나...

그렇다고 다른 사람들처럼 글을 재미있게 쓸 재주도 없기에 그냥 포기하고 각 글을 나누어서 끊어서 집중도를 유지하는 방식으로 올리는겁니다.

진행성 IgA신증의 위험 인자

IgA신증의 경우 성별, 연령, 국적, 지역도 다르지만 진행속도마저도 매우 다릅니다.

통계적인 결과는 결과만의 내용이고 실제 이 데이터가 도움이 되기위해서는 통계적인 결과를 바탕으로 미래를 예측할 수 있어야합니다. 통계적으로 볼때 IgA신증이 빠른 진행을 보이는 경우(진행성 IgA신증)와 그렇지 않는 경우(양성 IgA신증)에 어떤 요인이 작용하는지 알아보기 위해 연구를 계속하고 있는 사람들과 연구그룹이 있습니다.

04년 D' Amicoa 에서는 1984-2002년사이의 주요 23건의 연구를 정리하여 임상적인 예후 예측 인자를 정리하면 이하와 같다.

1. strong pre-dictor (강력한 사전예측인자)

  발병 and 관찰기간 동안 고도 단백뇨, 고혈압, 발병시 높은 혈청 Cr 수치

2. weak predictor (약한 예측인자)

  발병 and 관찰기간 동안 육안적 혈뇨의 기왕력이 없을것, 남성, 고령 발병

Strong predictor (강력한 예측인자)은 대부분의 연구의 다변량 분석에서 위험인자로 선택된 것으로 weak predictor는 단변량 분석 또는 일부 다변량 분석에서 선택된 것이다. 육안적 혈뇨의 기왕력이 없는 것은 10개의 다변량 분석중 4개의 분석에서 위험인자로 결론지어졌으며 최근에는 Manno 도 비슷한보고를하고있다. 상당수의 국가에서는 건강 진단 시스템이 없는 경우가 있기에 육안적 혈뇨가 조기 발견 and 치료로 이어질 가능성이 있다.

고령 발병은 9개의 다변량 분석중 2개의 분석에서 남성은 5개의 다변량 분석중 3개에서 위험요인으로 체크되었지만 반대로 젊은층에서의 발병 and 여성의 발병이 각각 독립적인 위험요인이 된다는 보고도 확실치 않은 연구결과가 되었다.

초진 또는 신장조직검사시에 발견되는 고혈압, 단백뇨보다 IgA신증의 진행중 발생하는 고혈압, 단백뇨가 더 강력한 위험 인자라는 사실이 일부 보고되고 있으며, 1997년 일본의 Kobayashi 는 155명의 IgA신증 환자를 10년 이상 관찰하고 전체 관찰기간동안 1g/일 이상의 단백뇨와 150/90mmHg 이상의 혈압을 유지한 기간의 비율이 높을수록 투석도입의 위험이 높아지는 것으로 보고되고있다. 관찰 기간동안의 평균 단백뇨량과 평균 혈압이 위험 인자로는 4개의 연구에서 공통적으로 보고되고 있다.

Bartosik, Reich는 각각 2001년, 2007년 Toronto Glomerulonephritis Registry의  IgA신증 환자의 298명, 후일 542명으로 늘어난 데이터를 바탕으로 코호트 연구를 진행하여 관찰기간동안 단백뇨와 평균 혈압을 TA-P (time average- proteinuria) 및 TA-MAP (time average- mean arterial pressure)로 나타내어 1g/일 이상의 TAP가 예후 불량인자로서 나타내고 있다. 최근에는 Hwang 등도 유사한 결과를 얻고 있지만 이 보고서는 권장 TA-MAP 값의 기재는 없다. 2011 년 Le 는 1155명을 대상으로 평균 5.4년 (4.1 - 7.2년)의 관찰에서 50% GFR의 감소 또는 말기 신부전에 이르는 위험 요소에 대해 TA-P> 1.0g/일 의 경우 <1.0g / 일에 비해 약 9.4배 (95% CI : 6.1-14.5), 0.5g/일에 비해 46.5배 (95% CI : 14.7-147.5) 였으며 0.5g/일 을 목표로 할것을 권고하고 있다. 또한 동일 보고서에서 소변 적혈구의 평균을 TA-RBC로 표시하여 엔드 포인트에 달하는 위험인자로 보고하고 있다.

D' Amicoa 은 조직학적 예후 예측 인자 strong pre-dictor으로 고도의 사구체 경화와 세뇨관 간질장애, Lee K SM 에 의한 분류와 Haas의 분류상의 고도 조직손상을 지적하고 사구체 경화에 비해 세뇨관 간질장애가 더 강한 위험 인자임으로 보고있다. 그러나 최근 임상 병리학적 데이터를 다변량 분석한 Magistroni, Alamartine, Bartosik 등의 보고에 따르면 신장 기능저하의 위험 인자로서 세뇨관 간질장애의 병리소견 포함되지 않았다.

2009년 International IgA Nephropathy Net-work 및 Renal Pathology Society에서 발표된 옥스포드 분류는 신장 기능저하 속도는 seg-mental glomerulosclerosis, tubular atrophy / inter-stitial fibrosis가 관여하고 있고 말기 신부전 및 eGFR 50% 감소 기준으로 했을때 mesangial hypercellu-larity score와 tubular atrophy / interstitial fibrosis는 유의미한 관계를 보였다.

그러나 Alamartine 은 IgA 신증 환자의 독립적인 예후 예측인자는 eGFR만으로 옥스포드 분류의 병리소견은 위험요인이되지 않는다고 보고하고, Kang 등은 세뇨관 위축 / 간질 섬유화는 신장 예후예측에 유용하다고 결론을 내림으로서 공통된 견해를 얻을 수 없었다. 즉, 이 분류를 평가하려면 추가검증이 필요하며 2011 년 Katafuchi 는 옥스포드 평가기준에 단백뇨 0.5g/일 미만의 가벼운 질병, eGFR 30mL/분/1.73m2 미만의 중도의 환자를 포함한 712명의 IgA신증 환자를 대상 관찰한 결과 반월체 (crescent)도 말기 신부전의 위험 인자임을 보고하고 있다

IgA신증 예후 예측에 대해서

일본은 1980년대부터 IgA신증의 높은 빈도에 위기감을 느껴왔다.

그 위기감에서 비롯된 연구중 하나가 Goto 에 의해 진행된 연구로 신장 조직검사에서 확인된 복수의 요인을 검토하여 키워드의 조합을 통해 예후 모델을 만들어 IgA신증환자의 10년, 20년 단위로 장래 예후를 예측하는 연구를 진행하였다. (10년 연구결과는 발표되었으나 20년 발표연구는 아직 진행중이다.)

Goto 는 후생성(한국의 보건복지부에 해당)에 진행성 신장장애 조사연구반을 결성하여 기존의 환자의 데이터를 통해 결과적으로 말기신부전으로 진행한 환자와 그렇지 않는 환자를 나누어 그룹별로 유의미하게 차이를 보이는 인자를 추출하였다. 그리고 그 연구를 바탕으로 1995년 전국단위의 조사로 집계된 일본내 IgA신증 환자의 데이터베이스를 사용하여 그들이 가지고 있는 인자를 바탕으로 2005년에 해당 환자의 10년후의 예후를 예측하고, 2005년 실제 결과를 통해 검증을 하였다.

총 2450명중 167의 사례가 데이터의 불량으로 제외되어 최종적으로 2,283명의 IgA환자를 대상으로 연구가 진행되었다.
10년간의 관찰결과 결과적으로 252명 (11%)가 말기 신부전으로 진행하였고 21명이 말기 신부전 이외의 원인으로 사망하였다.

첫 조사에서 1995년까지 기록된 집계를 바탕으로 진행성 IgA신증을 가진 사람들의 임상, 병리학적인 위험인자를 조사한 결과는 이하와 같았다.

• 남성
• 30세 미만
• 고혈압
• 단백뇨 정성검사 (+) 이상
• 가벼운 혈뇨 (1-29 RBC/HPF)
• 혈청 알부민 수치 4.0 mg/dL 미만
• eGFR 60 미만
• 조직검사시 확인된 고도의 조직손상 (3기이상)

그리고 상기 위험인자가 진행성IgA신증 환자의 진행에 얼마나 기여했는지를 알기위한 방법으로서 위협에 따라 차이를 점수화(스코어링)하여 그 합계를 통한 말기 신부전으로의 진행 가능성을 예측하는 연구를 진행하였다. 

          10년후 말기 신부전 진행 예측 스코어링

     10년후 말기신부전으로 진행하는 리스크 비율

연구에 의한 10년후 예상 VS. 실제 결과 (by Goto)

인자를 통한 스코어 / 연구를 통한 예상 10년후 말기신부전 리스크(%) / 실제 환자의 10년후 말기 신부전 진행율 결과

• 0-43 (점) / 0-4.9% / 1.7%
• 44-58 (점) / 5.0-19.9% / 8.3%
• 59-70 (점) / 20-49.9 % / 36.7%
• >71 (점) / 50-100% / 85.5%

Bjørneklett (노르웨이)는 2011년 노르웨이의 IgA신증 환자 633명을 대상으로 Goto 의 예후 예측모델을 통한 검증을 실시하였다.

평균 관찰기간은 10.3년으로 최종 관찰시 146건이 말기 신부전으로 진행하여 10년후 신장예후와 비교한 결과 597명/633명 (94%)의 비율로 맞는 결과를 예측하였다고 하며 Goto 의 스코어링 시스템을 유용하다고 평가했다.

Berthoux 은 다른 시도로서 단백뇨, 고혈압, 신장조직 손상도를 기준으로 예측연구를 진행하였고, Magistroni 등은 혈중 Cr 수치, 요단백량, 고혈압, 나이를 조합하여 예후 예측을 시도하였으며 모두 비교적 양호한 예측 결과를 나타내었다.

IgA신증 보존적인 치료에 의한 결과

1995년의 일본 전국 역학조사에 따르면 IgA 신증의 약70%는 건강검진 등으로 우연히 단백뇨나 혈뇨 등의 소변이상을 계기로 발견되고있다. 이 글에서는 비교적 경증으로 인해 경과관찰을 하는 사례의 예후에 대해서 다룬다.

Shen 은 혈뇨만 있으며 신기능 저하와 단백뇨를 보이지 않는 IgA 신증 환자 135명을 92 ± 28개월동안 추적한 결과 12%는 혈뇨가 소실되고 29%는 단백뇨가 가 발생, 20%는 만성 신부전 (GFR 60이하)가 되었다고 보고하고있다

즉, 이 내용은 혈뇨만의 사례도 결코 예후가 양호하다고만은 단정할 수 없다는 결과를 보여준다.

Chauveau 은 1968-1972년 사이에 진단된 74 명의 IgA신증 환자의 경과를 장기간 관찰 (20명 10-20년, 18명 20년 이상) 한 결과를 1993 년에 보고했다. 환자는 필요에 따라 혈압약 투여와 저단백 식이 안내가 이루어졌지만, 스테로이드 또는 면역 억제제는 투여하지 않았다. 그 결과 28명 (37.8%)가 혈청 크레아티닌 1.36mg/dL 이상 (그 중 18건은 말기 신부전)에 진행하였다. 한편 24건 (32.4 %)은 단백뇨나 혈뇨 등의 소변 이상은 지속되고 있으나 신기능은 정상을 유지하고, 22명 (29.7 %)은 소변검사 결과 정상이며 신기능도 정상을 유지하고 했다.

1993년 당시 IgA 신증의 예후는 비교적 양호하다고 생각했지만 이 보고에 의해 상당수가 진행을 보이는것으로 견해가 바뀌었다.

Szeto 등은 혈뇨와 0.4g/일 이하의 단백뇨와 함께 혈압, 신장 기능도 정상적인 비교적 경증이라고 생각되는 IgA신증 72명을 대상으로 평균 7년의 경과관찰 연구를 하였다. 10건 (14%)에 혈뇨의 손실이 보였으나 5건 (7%)는 신장기능의 저하, 1건 (1.4 %)은 7 년만에 말기 신부전으로 진행하였다.

또한 Shen 등은 단백뇨 0.4g/일 이하로 신장 조직검사시 신기능 정상, 정상 혈압의 IgA신증 환자 177명을 평균 111 ± 43개월 경과관찰한 결과 혈뇨 손실이 16건 (12 %) 나타났지만  신기능 장애 (eGFR 60mL / 분 /1.73m2 미만)가 43건 (24 %)이라는 결과를 나타냈다.

즉, 가벼운 증례속에도 신장기능의 악화로 이어지는 경우가 있으며 결코 낮은 비율이 아니다.

치료 개입에 의한 예후의 변화에 대해서

1990년대이후 RA계열 혈압약의 투여와 스테로이드 치료가 이전보다 적극적으로 이루어지게 되었다.
또한 1990년대 중반부터 고혈압이 말기 신부전에 위험인자라는 사실이 코호트 연구(전향성 추적조사) 결과 밝혀짐에 따라 만성신장질환 치료지침중 혈압관리에 대한 내용이 추가되었다. 이러한 치료지침의 변화에 ​​따라 IgA신증의 예후도 변화가 일어나기 시작했다.

Komatsu 는 신장 조직검사시 혈청 크레아티닌 수치가 2.0mg/dL 미만의 IgA신증 환자 304명을 1981-1995년 진단된 그룹 (이하 E그룹)과 1996-2006년 진단된 그룹 (이하 L 그룹)으로 나누어 예후를 비교하였다. 그 결과 스테로이드 요법, RA계열 혈압약의 사용은 L군에서 유의미하게 많았고, 또한 10년 신장 생존율은 E군, L군에서 각각 75.2 %와 95.7% 로서 L 그룹에서 유의미하게 예후가 개선된것으로 나타났다.

소아기 발병에 대해서도 Yata 는 500명을 대상으로 같은 방식으로 그룹을 나누었다.
1976-1989년에 진단된 그룹과 1990-2004 년에 진단이 붙은 그룹 각각 10년 신장 생존율은 94.0% vs. 98.8%, 15년 신장 생존율은 80.1% vs. 98.8%로 후자의 예후가 유의미하게 개선됨을 보여주었다. 1990년 이후 진단된 그룹에서는 둥지형 메산기움 증식을 나타내는 그룹에는 RA계열 혈압약을 확산형 메산기움 증식을 보이는 그룹에는 스테로이드를 포함한 면역억제제를 사용하여 치료했다.

또한 Asaba 는 시설에서 진단된 114건의 예를 대상으로 전향적 코호트 연구를 수행하여 연대별로 다른 치료방법으로 예후의 변화를 검토하였다.
1. 아무런 치료개입을 하지않은 그룹 (N=36) (평균 추적기간 6.3±0.8년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 31%
2. 항혈소판제제 사용그룹 (N=12) (평균 추적기간 9.4±1.6년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 42%
3. RA계열 혈압약 사용그룹 (N=30) (평균 추적기간 9.4±1.2년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 3%
4. 스테로이드 사용그룹 (N=36) (평균 추적기간 5.1±0.7년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 8%

베이스라인 데이터 (새롭게 수집된 데이터와 비교하기위한 초기 데이터 수집)에서 스테로이드 치료그룹이 다른 3그룹과 비교하여 유의미하고 높은 단백뇨의 감소를 보인점 이외에 큰 차이는 보이지 않았다. 신장 생존율 분석결과 RA계열 혈압약은 치료개입이 없는 그룹, 항혈소판제제를 투여한 그룹보다 유의미하게 예후가 좋았다.

진단된 시기의 차이에 의한 연구결과는 공통적으로 예전 진단되어 당시의 치료를 받던 그룹보다 최근 진단되어 치료를 받는 그룹이 더 좋은 예후를 보였다는 결과를 보였다.

Berthoux 은 10년후 절대적인 신장 리스크(말기 신부전 + 사망)에 도달하는 가능성에 대한 연구를 혈압, 단백뇨의 두가지 요소만으로 구분하여 연구하였다.

혈압에 의한 분류 결과

• (치료 개입전) 고혈압 없음 4%
• 치료 개입에 의해 고혈압이 제어되고 있는 환자 (≦ 130/80mmHg) 1%
• 치료 개임하지 않고 방치된 고혈압 환자(> 130/80 mmHg) 19%

단백뇨에 의한 분류 결과

• 단백뇨 (< 1g/일)가 지속되는 그룹 3%
• 단백뇨가 감소 (≧ 1 g/일 이었으나 치료에 의해<1 g/일) 된 그룹 2%
• 단백뇨 (≧ 1g/일)가 지속되는 그룹 29% 

즉,  Berthoux 연구는 치료개입에 의해 고혈압, 단백뇨가 개선되면 신기능의 예후가 변화한다는 것을 보여주고 있다.

조직검사시 단백뇨 ≧ 1g/일, 고혈압, 고도의 조직손상이 관찰되는 환자중에서 혈압, 단백뇨 모두 조절되지 못했던 91%의 환자가 말기 신부전 or 사망에 다다른 결과가 나왔다.

각 챕터 요약

진행성 IgA신증의 위험 인자

위험인자 - 고도의 단백뇨, 고혈압, 그리고 낮은 신기능

병리학 소견 - 공통된 위험인자는 결론이 나지않음 (그러나 일반적으로는 관련이 있다고 보고 있음)

대부분의 환우들이 상기 위험인자에 대해서는 다들 알고 있을테고 딱히 신신한 내용은 없을겁니다.

다만 단백뇨 1g/day 이상의 환자는 1g/day 이하의 환자보다 9.4배의 말기 신부전 진행 가능성을 가지고 있고, 0.5g/day 이하의 환자보다 약 46.5배에 달하는 말기신부전 가능성을 보이고 있다는 구체적이고 수치적인 데이터는 주목해야할 내용이라고 봅니다. (예상보다도 더 엄청난 차이입니다.)

IgA신증 예후 예측에 대해서

각 위험인자의 기여도에 의한 스코어화를 통해 개개인의 말기 신부전 진행가능성을 확인가능

IgA신증 보존적인 치료에 의한 결과

IgA신증중 경증이라고 보이는 환자 (혈뇨만 혹은 0.5g/일 이하의 단백뇨 ) 에서도 말기 신부전의 가능성을 내포하고 있으며 예상보다 높은 확률로 신장손상이 일어나고 있다.

치료 개입에 의한 예후의 변화에 대해서

치료개입 (혈압약, 스테로이드) 등의 사용에 의해 예후는 좋은 방향으로 개선되는것이 확인되며, 치료개입 없이는 말기신부전의 진행율이 유의미하게 높았다.

맺음말

결과를 보면 위험인자를 통해 어느정도 IgA신증의 진행을 예상하는 연구는 대체적으로 맞는 결과를 보이고 있다고 보입니다.

다만 20년이상 경과에 관한 일본의 연구는 아직 진행중에 연구결과가 나오지 않은 상태이고 그외의 대부분의 나라는 진행하는 조건에 관점을 맞추어 연구중이기에 좀처럼 개개인이 스스로 자신이 신부전으로 진행할지 아닐지를 점쳐보기에는 힘든 연구내용이 많습니다. 그러나 위험요소( 사실 고혈압, 단백뇨가 위험요소인지 모르는 사람이 더 적지않을까 싶습니다 )보다는 오히려 진행에 있어서의 기여도가 더 중요하지 않은가 하는 개인적인 생각이 있었기에 Goto 의 스코어링 연구에 중점을 맞추어 글을 작성했습니다. 

즉, 신기능, 혈압, 단백뇨가 신부전 진행의 주요 판단요소가 되는것은 맞으나 각 요소의 기여도를 조합을 통한 결과를 내는 일본의 Goto에 의한 스코어링으로 10년 예후를 통해 본인의 리스크를 확인해보는것이 현시점에서는 최선의 대안이라고 봅니다.

아울러 비교적 예후가 양호하다고 판단되던 환자 (단백뇨가 없이 혈뇨만) 가 말기 신부전에 도달하는 결과도 생각보다 낮지않으니 결코 마음을 놓아서는 안되는 질병이라고 봅니다.

그리고 위험인자를 가지고 있더라도 치료 개입에 의해 신장 생존율은 개선되는 결과를 보이니 제가 드릴 말씀을 요약하면, 

1. 본인의 IgA신증의 진행 리스크를 파악할 것 (and 혈뇨만의 환자도 결코 방심하지 말것)

2. 1의 리스크에 따른 본인의 의지, 결심과 선택에 따라 리스크와 장담점 (병원 선택?)을 파악하고 적극적인 치료 or 보존적인 치료를 선택할 것

#참고#

홋타선생의 경우 치료에 관한 의견

1. IgA신증은 자연관해가 아닌한 언제든 신장의 손상이 일어날 가능성이 존재거나 (혈뇨만 있을 경우) 손상이 지속적으로 일어나고 있다 (단백뇨가 계속되는 경우)

2. IgA신증의 자연관해 매커니즘은 밝혀지지 않았고 자연관해가 일어날 케이스와 그렇지 않은 케이스를 분류할 방법은 현실적으로 존재하지 않는다.

3. 진행성 IgA신증과 양성 IgA신증은 현시점에서 확실하게 나눌 수 있는 방법이 존재하지 않는다.

IgA신증이 자연관해로 진행할지 양성 IgA신증일지 진행성 IgA신증일지 현시점에서 확실히 알수있는 방법은 존재하지 않는다.

-> (그러므로) 적극적인 치료로 관해로 이끌어야한다.

어느쪽이 옳다 틀리다의 문제가 아닌 판단의 문제입니다.

스스로의 몸은 주치의와의 상담 + 스스로의 판단에 맡기셔야겠지요.

감사합니다.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번에는 제가 IgA신증으로 받은 치료를 일본에서 확립한 홋타 선생에 관해서 가볍게 글을 써보려고 합니다.

딱히 그의 주장이 맞다 아니다가 아닌 제가 받은 치료에 대한 그의 이력과 주장에 대해서 다루는 카테고리가 되겠습니다.

당연하게도 그에대한 판단은 읽는 분들에게 맡깁니다.

홋타 오사무 (堀田 修)
  IgA신염 근본치료 네트워크 대표
  일본신장학회 학술평의원
  전직 센다이사회보험병원 신장센터장

  -1988년 IgA신염의 근본적인 치료로서 편도적출 + 스테로이드 펄스치료를 고안
  -2001년, 2002년 편도적출 + 스테로이드펄스에 의해 조기단계의 치료에 의해 IgA신염은 치료가 가능한 질환이라고 미국의학잡지 (AJKD)에 보고

이후 계속해서 보급활동과 임상 데이터의 축적을 계속함
편도선, 상인두, 치아 등의 과소감염(염증)이 일으키는 여러가지 질환의 임상질환에 관한 연구를 계속함

취미 : 스키
저서 ( 아마존 링크 )

よくわかる最新療法 病気が治る鼻うがい健康法 体の不調は慢性上咽頭炎がつくる (쉽게 설명하는 최신치료 병을 낫게하는 코세척 건강법 몸의 밸런스는 만성상인두염이 만든다)
道なき道の先を診る 慢性上咽頭炎の再興が日本の医療を変える (원인블명의 병은 진단 만성상인두염의 재기가 일본의 의료를 변하게한다)
腎臓病を治す本 (신장병을 낫게하는 책)
IgA腎症の病態とパルス療法 (IgA신증의 질병과 편도적출 스테로이드요법)
慢性免疫病の根本治療に挑む (만성면역질병의 근본치료에 도전)
Recent Advances in IgA Nephropathy 등등
(절판된 책도 많은듯한... 아마존에서 보면 거의 모든책에 후기가 가득합니다...위의 링크가서 보시면 아시겠지만 전부 별5개에 가깝습니다.)

제가 다루고 있는 메인 치료법은 이 홋타선생의 치료법을 메인으로 다루고 있습니다.

안녕하세요.
제이슨99 입니다.
오늘은 제가 앓았던 IgA신증에 대해서 전반적인 글을 써보려고 합니다.

물론 아시는 분들도 계시겠지만 IgA 신증에 대해서는 아직 밝혀지지 않은 면이 많습니다.
그러나 밝혀진 점도 많습니다. 밝혀지지 않은 부분만을 생각하며 IgA신증 전체에 대해서 알아보려하지 않는것은 스스로 치료의 길을 포기하는 것과 같다고 저는 생각합니다.
그런 의미에서 기본적인 내용을 포함해서 IgA신증에 대해서 알아보겠습니다.

IgA 신증 개요

한국, 일본을 비롯한 동양에서 가장 많은 만성 사구체신염으로 (30% 이상으로 추정) 조직검사를 하면 사구체의 메산기움 영역이라는 부분에서 세포의 증식을 볼 수 있으며 메산기움 영역에 면역 글로불린 (항체로서 작용하며 IgA, G, M, D, E 등의 종류가있다)의 일종인 IgA가 침착하는 질환입니다. 
(인종적으로 동양인에게 가장 많아 서양,구미에서는 발생빈도가 낮아 동남아에서도 많이 발병하고 있을것으로 보이나 한국, 일본처럼 건강검진의 빈도가 적으므로 확인/확진이 되지 않고있으리라고 예상됩니다.)

어떤 항원이 몸에 들어가 (특히 목이나 장의 점막) 이에 대한 항체로 정상적인 IgA와는 구조적으로 변형이 일어난 IgA1이 생산되고, 이 면역 복합체가 메산기움 영역에 침착하는 것으로 간주하고 있으나 아직 원인이 되는 항원이 밝혀지지않아 현재 원인불명입니다. 최근에는 일본에서는 편도를 중심으로 만성 감염과의 관계가 주목받고 있습니다.

IgA 신증의 증상은 다양하며 종종 재발성, 지속성 혈뇨나 만성 신장염 증후군으로 발전하는 양상을 보입니다. 특별한 증상이 없어 검진이나 다른 질병으로 소변 검사시 단백뇨, 혈뇨 혹은 (감기, 장염 등)감염에 따른 육안적 혈뇨에 의해 발견되는 경우가 많습니다.

옛날에는 IgA 신증은 예후가 좋은 만성 사구체 신염으로 간주했지만 신장 조직검사가 보편화됨에 따라 반드시 예후가 좋다고는 말할 수 없으며 20년후에는 30~40 %가 신부전으로 진행되는 것이 밝혀졌습니다. 또한 건강 상태는 시기에 따라 변화가 이루어지기에 조직검사의 시점에서는 활동성은 낮았다고 해도 몇년후에는 매우 활동성이 강한 병변으로 바뀔수도 있으므로 방심할 수 없는 질병입니다. 정기적 인 소변/혈액 검사는 물론 상황에 따라서는 조직검사를 통해 항상 상태를 살펴볼 수 있어야합니다.
자반성 신장염이나 간경변에서도 2차성 IgA 신증으로 진행되며 원발성의 IgA 신증과는 별개로 생각할 수 있습니다.

IgA신증의 진행

a. 체내의 면역물질중 IgA (면역글로블린 A)가 어떤 이유에서인지 당의 일부가 결핍된 변형 IgA (당쇄부전 IgA 일명 IgA1)가 생산된다.
b. 당쇄부전 IgA (IgA1)는 서로 잘 결합되는 구조를 가지고 있고, 이 IgA1가 혈액을 타고 신장의 사구체 (정확히는 사구체중 메산기움영역)에 응집되어 뭉쳐진다.
c. 세포의 면역을 담당하는 T림프구는 사구체에 문제(처리를 해야할 외부항체 등이 존재)가 있다고 판단
d. T림프구는 사구체의 이상을 해결하기위해 호중구, 매크로퍼지 등의 백혈구에 지령을 내려 사구체를 공격
e. 정상적으로 작동중인 사구체가 공격을 받음으로 인해 혈관염이 발생
f. 혈관염으로 인해 혈뇨 및 단백뇨가 발생
g. 혈관염이 완전히 진행되면 해당 사구체는 염증에 의한 흉터로 인해 경화되며 경화된 사구체는 아무런 기능을 하지 못한다.
h. 혈관염은 다시 주변의 사구체로 계속해서 진행된다. 
i. 이후 g -> h 를 반복

# a의 이유에 대해서는 여러가지 설이 있으나 주로 외부의 항원(바이러스나 세균 등)으로 인한 것이라는 설이 유력
# b까지 진행이 되어 신장에 IgA응집이 일어나는 케이스는 1/10명의 비율로 비교적 높게 일어나나(일본 데이터) 그중에 IgA신증으로 발전하는 케이스와 그렇지 않은 케이스가 있으며 이유에 대해서는 현재 명확하지않음. 
# c 어째서 T림프구가 오작동을 일으키는지 여부는 명확하지않음.
# d 최근의 연구에 따르면 T림프구는 편도에서 생성된다는 연구결과가 나와있다. (https://cancer.osu.edu/news-and-media/news/tonsils-make-t-cells)
일본에서 IgA신염환자의 편도선을 제거하기 시작한것은 임상적인 판단에 의한 결과이지만 최근에는 이를 뒷받침하는 연구결과가 나오고 있으며 편도선에 관한 일본의 연구가 많은것은 임상에서 편도선 적출 + 스테로이드 펄스가 효과를 발휘하고 있기에 그 원인을 찾기위한 연구의 결과로서 나타나고 있다.

IgA신증에서 혈뇨와 단백뇨의 의미

혈관염으로 인해 사구체가 공격을 받으면 우선 혈뇨가 발생합니다.
초기단계에서는 단백뇨가 발생하는 경우와 발생하지 않는 경우가 있는데 발생하지 않는 경우는 아직 사구체 여과망의 손상까지는 이르지 않았거나 혹은 발생한 소량의 단백질을 세뇨관에서 재흡수한 경우입니다. 그러나 사구체의 혈관염은 한개의 사구체에서 일어나는 일이 아니라 대규모 사구체로 번지는 상황이기에 모든 사구체에서 발생하는 혈뇨와 단백뇨의 합산이 소변검사의 결과가 됩니다.
그 때문에 혈뇨가 심하다라는 것은 그만큼 혈관염에 의해 피해를 받고있는 사구체가 개체수가 많다 라는 의미로 직결됩니다.

다만 단백뇨는 조금 다릅니다.
단백뇨는 [현재 혈관염에 의해 여과망이 망가지는 사구체에서 흘러나오는 단백질], [혈관염에 의해 이미 경화된 사구체에서 흘러나오는 단백질]의 합계가 됩니다. 

그렇기에 신장내과의는 단백뇨의 양을 주요 지표로 사용하고 이를 통해 향후 예후를 판단합니다.
즉, 단백뇨는 이미 망가진 사구체의 증거이자 앞으로도 사구체가 지속적으로 어떤 예후를 보일지를 단적으로 알려주는 지표가 되는겁니다.

혈뇨 = 혈관염이 진행중인 사구체에서 배출 (사구체가 공격받고있는 증거)
단백뇨 = 혈관염이 진행중인 사구체의 여과망이 망가져 배출되는 단백뇨 + 혈관염의 결과 경화된 사구체를 통해 여과망을 통과해 배출되는 단백뇨 

상기 내용의 자세한 내용은 IgA신염 근본치료 네트워크 ( https://hellojworld.com/34 )에 더욱 자세히 나와있습니다.

Cr (혈청 크레아티닌)의 의미

크레아티닌은 근육을 움직일때 필요한 크레아틴이라는 아미노산이 분해된후 나오는 노폐물입니다.
크레아티닌은 근육 주변의 혈류를 타고 결국 신장에 도착합니다. 그래서 혈액이 여과되는 노폐물인 크레아티닌은 몸에 불필요한 물질이므로 (신장에서만 처리가 이루어지고 거의 재흡수가 일어나지 않습니다.) 혈액으로 돌려보내지 않고 소변으로 배출됩니다.

즉, 크레아티닌은 노폐물이기에 낮을수록 좋은것이고, 이 크레아티닌의 처리(여과)가 가능한 유일한 장기가 신장입니다.
그렇기에 이 크레아티닌의 처리로 신장기능을 간접적으로 측정하는 것입니다.

단위를 보면 mg/dl 입니다.
즉, 혈중농도가 문제가 됩니다. 당연하게도 탈수나 링겔 등을 맞으면 수치가 변동하게 되는 이유를 여기에서 알수 있습니다.

IgA신염 환자의 식이의 필요성

신장의 처리하는 여과의 업무는 식이에 따라  80이 되기도 120이 되기도 합니다.
신장의 역할은 여러가지이지만 역시 생명유지활동에 가장 중요한 내용은 대사활동이고 그중에 필수적인 내용이 여과에 의한 노폐물처리입니다. 크레아티닌 자체는 몸의 근육량에 따라 정해지기에 아무리 낮춰도 결국 개인에 따라 더이상 줄일수없는 한계가 당연히 존재합니다.
그러나 단백질 대사의 경우 기본적으로 섭취하는 단백질에 따라 처리해야하는 단백질의 양이 변화하게됩니다.

단백질 대사
단백질의 경우 섭취후에 신체에서는 크게 두가지 사용법이 존재합니다.

1. 에너지원으로서 사용
2. 근육으로 합성

신장에 부담을 주는 요소는 1로서 에너지로 사용되고 난 이후 남는 찌꺼기를 요소질소 (BUN)이라고 하며 이를 신장에서 처리하게됩니다.

성인의 경우 일반적으로 생각보다 많은 단백질을 필요로하지 않습니다.
이유로서는 우리 몸에서 단백질의 배출을 가능한 막고 있으며 단백질을 재활용해서 필요한 부분만 재구축한다는 점(단백질은 우리몸의 구성뿐만 아니라 면역물질 등도 만들 수 있는 만능 블럭이라고 생각하시면 됩니다.) 어른의 몸은 이미 대부분 구성이 끝나 성장이 이루어지지 않는다는 점.

식이법의 계산 방법에 대해서
BUN < Cr X 10 : 섭취된 단백질과 칼로리가 균형을 이루고 있는 상태
BUN > Cr X 10 : 섭취 단백질 과다 or 칼로리 부족

신증에서의 저염식의 당위성에 대해서

염분의 과잉섭취는 혈액의 삼투압 유지를 위해서 혈액중 대량의 수분을 끌어들이게 됩니다.
결과적으로 체내에 순환되는 혈액량이 늘어나게 되고 그 결과 말초혈관에 가해지는 저항이 강해져 혈압이 높아지게 된다고 논리입니다. 즉, 저염식의 이유는 혈압의 제어를 위한것이 됩니다.

위의 식이를 하는 이유를 보셨으면 알겠지만 위 이유가 식이를 하는 이유이며 반대로 식이는 신기능 유지에 도움이 되는것일뿐 치료와는 관계가 없음도 알수있으실 겁니다.
(예외적으로 혈압으로 인한 신기능저하의 경우 식이와 혈압강하제가 치료로 이어질수 있습니다.) 
마찬가지로 혈압강하제(혈압약)도 치료가 아님을 알수있으실 겁니다.

# 저염, 저단백이 어느정도 신기능의 유지에 도움이 되는지에 대해 명확하게 연구, 증명된 논리는 없습니다. (저염, 저단백의 기준에 따른 결과연구 등)
# 증명되지는 않았으나 신기능 유지에 긍정적이라는 연구결과는 있습니다.

IgA신염 환자에게 있어서의 신기능 정상의 의미

IgA신염은 단적으로 말하면 사구체의 혈관염이라는 단 한마디로 축약이 가능합니다.
그러나 사람의 사구체는 좌우합쳐서 약 120만개의 사구체가 존재하고 있고 개인차가 많지만 신염의 진행속도는 그렇게 빠르지 않습니다.
때문에 대부분의 환자가 혈뇨, 단백뇨가 발견되었을때는 신기능정상이라는 판정을 받는 경우가 많습니다.

오히려 이 요소 (진행이 느림, 신기능 정상) 이기에 다들 안심을 넘어서 방심을 하는 케이스가 많은것이 문제가 된다고 개인적으로 생각합니다.

신기능이 정상이라는 의미는 어디까지나 Cr이 정상(크레아티닌의 여과작업이 정상적으로 이루어지고 있다)이라는 의미일뿐이며, 이는 곧 사구체가 받는 부담은 무시하고 현재 여과는 제대로 처리하고 있다는 결론에 불과합니다. (즉, 사구체가 망가지면서도 여과작업만 하고있다면 신기능은 정상으로 나타난다는 것입니다.)

비유를 위해 A와 B 두 회사를 통해 설명을 해봅시다.

 A: 사원수 20명의 회사로 연매출 100억
 B: 사원수 10명의 회사로 연매출 100억

A와 B 두회사를 비교하면 사원의 능력이 동일하다면 B의 사원은 그만큼 A의 사원보다 두배의 일을 해야합니다.
즉, A,B 어느쪽도 100억이라는 연매출을 위해 일을 처리하고 있지만 각 1명의 직원이 하고 있는 일의 양 (1개의 사구체가 하고 있는 일의 양)은 다르며, B의 직원(사구체)는 혹사당하고 있습니다.

사구체는 보상기능이 있기에 망가진 사구체가 발생하면 다른 사구체가 망가진 사구체 대신 계속해서 여과를 진행합니다.
사원수가 10->9 명이되면 10명이 각각 10억씩 담당하면 될일을 9명이 한명당 11억이상의 일을 해야합니다. 
즉, 망가진 사구체가 늘어나도 각 사구체에 부담이 늘어날뿐 전체 여과자체는 계속해서 이루어집니다. (Cr변화없음)

반대로 Cr 에 급격한 상승이 일어나는 시점은 어떤 의미를 가질까요? 바로 사구체의 보상기능으로 대처가 불가능한 상황까지 와버렸음을 알려주는것입니다.
즉, Cr 이 높아지기 시작했다는것은 지금까지 보상기능으로 쿠션역할을 해주었던 사구체가 줄어들기 시작했다는 것을 의미하는것으로 앞으로 Cr이 급격하게 상승할것이라는것을 알려주는것입니다.

그렇기에 "신기능 정상"이라는 의미를 잘 생각해보셔야 합니다.

반복되는 얘기이지만 사구체의 혈관염이 진행되면서 시간의 흐름에 따라 A상태였던 사구체가 혈관염의 진행으로 세포괴사가 진행됨에 따라 B로 진행된다는 것입니다.
그러나 겉으로 보기에는 A나 B나 Cr의 차이는 없습니다. 왜냐하면 정해진만큼의 일(100)을 처리하고 있기에 현재의학수준으로 임상에서 내부의 사구체부하를 확인할 수 있는 방법이 없기때문입니다.
세포괴사(경화) 정도를 보기위해서는 조직검사가 필요하나 조직검사로 모두 확인할 수 있는것은 아닙니다.
왜냐하면 조직검사로 떼어낸 세포가 전체의 조직을 대표하는 (평균적인) 사구체라고 단정지을수 없기때문입니다.

결론으로 신기능 정상이니 괜찮다 라는 생각은 매우 안이하기 짝이없는 생각이고, 일본에서 조기치료가 강조되는 이유입니다.

가끔보면 많은 단백뇨 배출에도 불구하고 "스테로이드의 부작용이 걱정되기에 경과관찰만 계속하겠다..."라는 환자가 많이 보입니다. 스스로의 신장에서 어떤일이 일어나는지 알고나면 부작용이 문제가 아니라는것을 알계되실겁니다.

신기능의 손상으로 신부전인 환우의 경우 신기능을 회복할 방법은 현대의학으로는 존재하지 않습니다.

(만약 신장을 회복시킬 수 있다며 접근하는 분이 있다면 의심할여지없이 사기꾼이므로 주의하시기를 바랍니다.)
그러나 조기발견으로 치료의 가능성이 있으나 스테로이드의 부작용 때문에 억지로 스테로이드 치료를 거부하고 있는 환자가 저는 제일 걱정됩니다. 

식이요법은 현상유지의 방법이고, 이는 수명이 다하는 날까지 신장기능의 보존을 목표로하는 것입니다.
환우가 5,60대 이상의 고령이라면 식이, 혈압 등의 제어를 통해 수명이 다하는 날까지 신장기능을 보존하는것도 불가능하지만은 않다고 생각합니다.

그러나 IgA신증의 경우 발병연령은 매우 고른 분포를 보이고 있습니다.
흔히 IgA신증의 예후로서 일본의 데이터이기는 하나 진단후 20년경과후 약 40%, 30년 경과후 약 50%가 신부전 상태가 된다는 예후 데이터가 있습니다.
즉, 신기능저하는 시간문제일뿐 결국 진행이 되고있다는 결론입니다. (신기능이 먼저인지 수명이 먼저인지의 문제가 될 뿐입니다.)

지금 1,20대의 IgA환우가 30년후에는 약 50%가 신부전이고 그때의 나이는 4,50대입니다.
이 환우들이 50, 60, 70, 80대가 될때는 신부전에 들 확률은 얼마나 될까요?

그리고 만약 신대체중 이식을 하게되면 스테로이드는 더더욱 사용하게될 것입니다.
(단순 면역억제재로서의 사용뿐만 아니라 급성거부반응의 경우 스테로이드 펄스가 흔히 사용됩니다.)

젊거나 어린 환우일수록 조기치료를 해야하는 이유입니다. 
차라리 신약에 대한 명확한 비전이나 자연관해에 관한 믿음을 가지고 있다면 괜찮습니다.
그러나 어느쪽도 현재로서는 명확한 답이 없으며 자연관해의 경우에는 어떤 경과로 이루어지는지 그 매커니즘이 불투명합니다.

부디 경과관찰이라는 핑계로 본인 or 자녀의 질병에 대한 고민에서 도망치지 마시길 바랍니다.

참고링크

IgA 신증 40여 년 - The Korean Journal of Medicine - http://www.ekjm.org/upload/7704435.pdf

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번에는 제가 받은 치료법인 편도적출 + 스테로이드 펄스에 대한 내용을 소개드리려고 합니다.

(일본에서 IgA신증의 메인 치료법입니다.)

편도선 적출 및 스테로이드 펄스 시술은 일본내에서도 과잉치료다 아니다 등 논란이 있습니다.

(다만 최근에는 메인 치료법으로 일본신장학회에서도 시술 추천인 상황입니다.)

그럼에도 왜 제가 굳이 몇차례 해당내용을 소개하려고 하는가하면

1. 치료율이 높습니다.
아래에서 다시 설명하겠습니다만 1980-2007년까지 830명 시술중 534명이 치료(관해)되었습니다.(해당내용은 아래에 다시 도표가 있습니다.)

2. 초기일수록 치료율이 높다.
기존의 치료법(보존적인 치료)대부분이 대부분 식이조절, 고혈압약, 오메가3 등등 의 비교적 소극적인 치료를 하고 계시리라고 봅니다.(적극적인 치료의 경우 경구 스테로이드)
문제는 해당 치료가 치료라고 부르기도 힘든 보조적인 내용의 완화법에 불과하기 때문입니다. (물론 증상개선은 가능하겠지만 근본적인 치료가 아닌것은 틀림없습니다.)
편도선 적출 + 스테로이드 펄스 시술은 초기의 IgA신증 환자가 가장 치료율이 높습니다.

혹시 이글을 읽으시는 IgA신증 환자가 현재 신장을 보존하는 보조적인 치료를 의사로부터 설명을 받고 스스로 선택하셨기에 혈압약이나 오메가3를 드시면서 식이요법만을 행하시고 계시다면 전혀 문제가 없습니다.

그러나 만약 주치의가 편도적출이나 스테로이드 펄스를 부정하는 분이기에 치료법에 대한 설명도 듣지 못하고 강제적으로 신장기능 유지만을 목표로 치료를 하는 상황만은 있어선 안된다고 생각하기 때문입니다. (여담이지만 스테로이드 복용보다 오히려 스테로이드 펄스가 더 부작용이 적다고 알려져있습니다.) 그렇게 몇년간 타이밍을 놓치면 스테로이드 펄스나 다른 어떤 치료로도 더이상 효과가 없기에 본인의 의사와는 관계없이 강제적으로 신장을 보존하는 보존요법(혈압약, 오메가3, 저염식/저단백식)을 쓸수밖에 없습니다. 

우리는 우리몸의 상태 및 치료법에 대해 설명을 듣고 치료방침을 선택할 권리가 있습니다.

이제부터의 내용은 IgA 신증 근본치료네트워크( http://www.iga.gr.jp ) 의 내용으로 일본에서 IgA신증의 권위이자 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 시술을 1980년대부터 해왔다고 알려진 堀田修 (홋타 오사무) 라는 의사가 만든 단체에서 제작한 사이트입니다.

번역기능으로 직접 보시고 싶은 분은 이하의 링크로 (중요한 내용은 거의 전부 아래에 제가 번역했습니다)

http://honyaku.yahoo.co.jp/url_header?url=http%3A%2F%2Fwww.iga.gr.jp%2F&both=F&ieid=ja&oeid=ko&setting=for%3D0

IgA 신증의 역사와 IgA 신증에 대한 인식의 변화

    사구체 모세 혈관 염증의 정도가 강하고 지속기간이 긴 사례의 진행속도가 빠른 (A). 
    염증형 사구체 모세혈관염이 수십 년 동안 계속해서 진행됨에 따라 고혈압과 단백뇨의 정도가 강해지는 (B).

  현재 일본의 IgA신증에 대한 진료의 정책이 지역이나 의료 시설에 따라 제각각이고, 전국의 환자들이 인터넷으로 쉽게 정보를 교환할 수 있기 때문에 혼란이 있는것이 사실입니다. 이런 혼란이 생긴 원인 중 하나는 IgA신증이 처음보고 된 1968년에서 40년 사이에 시대와 함께 변화되어왔습니다. 전세계 많은 국가에서 IgA신증이 만성 사구체신염 중 가장 빈도가 높은 원발성 사구체 신염인 것이 첫번째 보고서에서 아직 얼마되지 않은 1970 년대에 밝혀졌습니다. 그러나 조직검사이후 관찰 기간이 이 시기에는 아직 짧았기 때문에 IgA신증의 예후는 양호한것으로 간주되어 있었습니다. 1980년대에 IgA신증 환자의 10년 이상의 경과가 서서히 드러나 신증의 예후가 반드시 좋지는 않은것으로 밝혀졌습니다. IgA 신증이 반드시 예후가 좋지 않는 것이 발견되었으나 그때까지 IgA 신증이 양호 질환이라는 개념이 이미 머릿속에 박혀있었던 신장내과 전문의들은 IgA 신증중에서 진행이 늦는 IgA "benign IgA nephropathy (양성 IgA 신증)"이외 진행성 경과를 추적하여 "progressive IgA nephropathy (진행성 IgA신증) '의 그룹이 존재한다는 생각을 갖게되었습니다.

  일본에서 대중적인 "예후 양호그룹" "예후 비교적 양호 그룹" "예후 비교적 불량 그룹" "예후 불량 그룹'(일본은 조직검사결과별로 리스크를 4개로 나눕니다.)이라는 IgA 신증의 분류도 같은 이해의 연장 선상에있는 것입니다. 그리고 1980년대, 1990년대에는 '양성 IgA신증'과 '진행성 IgA신증'을 비교하고 후자에서 통계 학적으로 유의하게 빈도가 높은 소견을 "예후 인자'으로 이름을 붙인 임상 연구보고가 이어졌습니다. 그 대표적인 예후인자가 (1) 고혈압, (2) 단백뇨 (3) 신장기능 저하, 그리고 조직검사상에서 진행된 신장조직의 손상정도입니다.

  IgA 신증은 당초 예후 양호로 간주하고 있었기 때문에 특별한 치료는 불필요하다고 생각되어 있었지만, "예후 인자"를 갖는 "진행성 IgA 신증"에 한하여 치료개입을 실시하여 신증의 진행을 지연시키자는 국제적인 합의가 1980년대, 1990년대에 이루어졌습니다. 이 시대는 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제가 신증 진행 지연을 일으키는 약으로써 세계에 알려진 시기로 "진행성 IgA 신증"에 ACE 억제제를 사용하는 것은 순식간에 세계 상식이되었습니다. 또한 마찬가지로 신증의 진행을 늦추기 위해 '진행성 IgA 신증"에 스테로이드나 면역억제제를 사용한다는 개념도 점차 받아 들여지게되었습니다.
  그러나 "양성 IgA신증'과 '진행성 IgA 신증"의 차이의 본질은 수십년에 걸쳐 서서히 진행하는가 아닌가 하는 진행속도의 차이에 지나지 않습니다. 즉 발병하고 비교적 얼마되지 않아 앞으로 10년이내에는 말기 신부전 상태가 되지는 않을것이다 라는 단계를 "양성 IgA 신증"으로 보고, 한편 발병 후 이미 오래 경과되었거나 앞으로 10년 이내에 말기 신부전에 이르는 단계를 "진행성 IgA 신증"로 구분했다라는 구분에 불과합니다. 발병에서 말기 신부전에 이르기까지 수십년으로 매우 긴 경과를 보이는 것이 특징인 IgA신증에서는 경과시간을 고려하지않으면 병에 대한 올바른 이해를 할수없습니다.

  IgA신증이 자연관해하는 일부 사례를 제외하고 장기적으로 예후를 불량으로 보는것이 현상황에서는 타당한 해석이라고 할 수 있습니다. 한편 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 요법 등으로 초기 단계라면 관해/치료 결과를 얻는것은 현단계에서 확실한 사실입니다. 그러나 신장 질환이 어느 정도 이후의 단계까지 진행해버리면 관해/치료는 불행하게도 어려워지고, 치료 목표는 오로지 신증 진행의 지연이 됩니다.

 치료의 목표로 "관해/치료" 와 "신증진행의 지연"의 차이는 환자에게 엄청난 차이입니다.
 진료제도가 정비되어 IgA신증의 조기발견의 기회가 늘어난 일본에서 "양성 IgA 신증"단계에서 치료를 시작하지 않고, "진행성 IgA 신증"의 단계까지 치료 개입을 하지않는 종래의 방법으로는 관해/치료의 기회를 놓치는 것으로 이어지며,  더이상 환자를 납득시킬 수 없는 시대가 도래하고 있습니다.

IgA 신증이 진행하는 메커니즘

  IgA 신증은 조금씩 사구체가 시간이 지남에 망가져가며 시간이 경과함에 따라 망가진 사구체가 증가하고 남아있는 사구체의 수가 줄어듭니다. 그렇다면 어떻게 사구체가 점점 망가지는 것일까요?

  IgA 신증의 진행 메커니즘의 초기 단계에서 중심 역할은 호중구(neutroph, 好中球: 조직이 손상되었을때 세균의 포식과 살균을 주로 하는 백혈구의 일종)나 매크로 퍼지(면역을 담당하는 백혈구의 부모세포)에 의해 발생한 염증과 함께 일어나는 단열, 내피손상 등으로 인한 사구체 모세 혈관 벽의 손상입니다. 사구체 모세 혈관의 파열이나 괴사후에는 경화가 진행되어 그 부위의 기능이 손실됩니다. 이 현상은 한때에는 전체 사구체의 일부 (일본의 의학 용어로는 "소상[巣状]")에서 다른 사구체 모세 혈관의 일부 (의학 용어로는 "분절성[分節性]")로 반복되어 "염증 → 상처" 의 축적이 IgA 신증의 초기 단계에서 일어나는 신부전 진행 메커니즘입니다. (그림 2).

IgA 신증의 비교적 초기 단계까지는 사구체 모세혈관의 염증이 신장질환의 주요 진행요인이지만, 신부전이 진행되면서 염증과 관련이 없는 진행성 요인이 IgA 신증, 당뇨병성 신증, 고혈압성 신장경화증 등에서 공통적으로 작용하여 신부전의 악화를 촉진합니다.

1. 신부전이 진행되어 사구체의 수가 줄어들면 문제없는 사구체에 그만큼 과부하가 걸리게 사구체의 수가 줄어들면 줄어들수록 남은 사구체는 부서져 쉬워집니다 (대체성 사구체 과잉 여과).

2. 사구체에서 새어나온 단백질 입자는 세뇨관에 대량으로 흡수되어 라이소솜(lysosome : 인체 세포 내에 있으면서, 세균이나 바이러스 등 달갑지 않은 것이 침입해 오면 이것을 파괴하는 조직체.)의 처리 능력을 초과하면 그 자체가 세뇨관 상피 세포의 염증성 사이토카인(cytokine: 각종 세포가 만들어내는 단백질로, 표적 세포의 수용체를 개재시켜 세포의 증식과 기능에 영향을 미치는 세포간 정보 전달물질의 총칭.) 생산의 자극이되어 세뇨관 및 세뇨관 결합조직의 손상을 초래합니다 (단백질 과부하성 세뇨관/결합조직 상해).

3. 신장 질환이 진행되면 신장의 혈류가 저하함에 따라 허혈(혈액이 부족하여 사구체가 제대로 작동하지 못하는 상황)상태가 되기 쉽습니다. 허혈 자체에 의해 신장의 경화가 더욱 촉진됩니다 (허혈성 신장손상).

이상의 내용을 정리하면 IgA 신증의 초기에는 염증성 사구체모세혈관의 염증이 신장 질환을 악화시키는 원인의 주된 내용이지만 신부전이 진행됨에 따라 복수의 진행 요인이 복합적으로 작용하여 신장 질환의 악화를 촉진시킵니다. 이러한 진행상황을 반영하여 IgA 신증의 신장 기능의 저하 속도는 일반적으로 처음에는 느리지만 서서히 도중부터 가속화됩니다 (그림3). 즉 IgA 신증의 발병후 경과를 보면 처음에는 비교적 쉽게 치료 될 수 있는 질병이지만 점점 괴물로 변해갑니다.

편도선적출과 스테로이드 펄스의 적용과 치료 목표

IgA 신증의 경과에 두 가지 중요한 포인트가 있습니다. 첫째는 그 지점을 지나면 더 이상 편도선적출+스테로이드 펄스를 포함한 어떠한 치료로도 관해(寛解)를 노릴 수 없게 되는 point of no remission, 두 번째로 이 시기를 지나면 약물 치료와 식이조절 등을 포함한 어떤 방법을 통해서도 더 이상 신증의 지연을 기대할 수 없는 point of no slowing 입니다. 두 번째 포인트를 지나면 투석으로의 지연에 집착하지 않고 투석을 염두에 둔 정신적인 치료를 포함한 요양지도가 필요합니다.

IgA신증의 관해, 치료를 위해서는 "point of no remission"에 도달하기전에 유료한 치료를 할 필요가 있다

1) 최선의 목표는 신증의 관해(寛解)/치료
편도선적출과 스테로이드 펄스는 "염증성 사구체 모세 혈관염"을 소멸시키는 치료이므로 편도선적출과 스테로이드 펄스에 의해 기대할 수 있는 효과는 치료 개입시의 IgA 신증의 상태에 따라 결정됩니다. 즉, 초기 단계에서는 사구체 모세 혈관 염증 자체가 신장 질환의 증세를 일으키는 주된 요인이므로 편도선적출과 스테로이드 펄스의 효과로 극적인 관해/치료를 높은 확률로 이룰 수 있습니다. (아래 그림)

한편, 신부전이 진행함에 따라 앞에서 얘기한 염증성 사구체모세혈과염 이외의 진행 요인이 복합적으로 관여하게되고, 편도선적출과 스테로이드 펄스를 이후 사구체모세 혈관염증이 소멸한다고 해도 그 이외의 요인은 존재하게 됩니다. IgA 신증의 상태에서 치료 개입에 의해 확실하게 제거 할 수 있는 것은 사구체 모세혈관염증만으로 그 이외의 요인은 신장 보호 작용을 갖는 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB) 등의 강압제 를 포함하여 어떠한 시술을 거듭해도 완전히 제거 할 수는 없습니다. 따라서 사구체 모세혈관염이 사라진 시점에서 단백뇨가 남아있는 사례에 대해서는 관해/치료에 관한 기대치는 낮아집니다. 그러므로 관해/치료를 목표로 한다면 편도선적출과 스테로이드 펄스의 개입시기는 빠르면 빠를수록 좋다 "the earlier, the better"라는 것입니다.

관해되는 사례 중 약 3/4이 치료시작후 1년 이내에 관해에 이르며 더욱이 그 중 약 절반은 치료시작 반년의 시점에서 관해라는 결과를 얻을 수 있었습니다. 또한 조기발병에서 치료시작이 이루어질수록 치료의 기간의 단축으로도 이어지기에 빠른 치료일수록 환자의 혜택이 크다고 할 수 있습니다. 또한 초기 단계에서는 편도선적출만으로도 40% 정도의 확률로 관해를 기대할 수 있기 때문에 스테로이드 펄스는 실시하지 않고 편도선적출만으로 잠시 경과를 보는 것도 또 다른 선택으로서 존재합니다만 편도선적출후 2년이 경과해도 소변이상이 변함없이 존재한다면 스테로이드 펄스 시술을 추가해야한다고 사료됩니다.

초기 단계의 IgA 신증에서 자연 관해하는 케이스가 20% 정도의 확률로 존재한다고 합니다.
자연 관해하는 사례를 들어 편도선적출과 스테로이드 펄스하는 것은 과잉 치료이며, 초기 단계의 IgA 신증 환자에게 편도선적출과 스테로이드 펄스와 같은 적극적인 치료 개입을 할 때에는 의사의 마음속에는 딜레마가 생깁니다.  그러나 실제 임상에서는 IgA 신증의 진단단계에서 자연 관해의 가능성이 없는 케이스를 판별하는 것은 쉽지만 앞으로 자연 관해하는 케이스를 판별하는 것은 불가능합니다. 따라서 "초기 IgA 신증 단계에서는 과잉 치료를 피해야한다" 라는 논리는 이론적으로는 맞을지도 모르지만 자연관해를 예측할 수 없는 상황에서 탁상공론입니다.

지금까지 본 병원에서 편도선적출과 스테로이드 펄스를 실시한 1500 명 가운데는 초기 단계의 IgA 신증도 다수 포함되어 있으며 관해/치료된 환자중에는 치료하지 않아도 자연 관해의 케이스도 필연적으로 포함되어 있었다고 생각됩니다. 그러나 관해된 환자는 모두 관해라는 결과에 만족하고 있으며 "불필요한 치료를 받았을지도 모른다"라고 후회를 하는 환자는 아직까지 한 명도 없습니다.
그러나 반면에 치료시작이 너무 늦었기에 사구체 모세혈관염증으로 인한 혈뇨가 사라져도 단백뇨가 남아있고 IgA 신증과 강제적으로 평생 함께하게 된 환자가 "더 빨리 치료를 받았어야했다" 라고 후회를 하는 환자가 적지 않습니다. 이 점은 특히 초기의 IgA 신증 환자일 경우 더더욱 염두에 두어 주셨으면 합니다.

2) 차선의 목표는 신장 질환의 진행 지연

유감스럽게도 치료시작 시점에서 이미 관해/치료를 기대할 수 없는 단계까지 진행한 경우 차선의 치료 목표로 "신증 진행의 지연" 을 목표로 합니다. 그렇다면 신부전의 어느 단계까지라면 편도선적출과 스테로이드 펄스로 신부전의 진행 지연을 기대할 수 있을까요?

편도선적출과 스테로이드 펄스는 사구체 모세 혈관 염증을 소실시키는 치료이므로 이론적으로는 그 병세가 남아있는 동안은 유효라는 것이 됩니다만 진행요인으로서의 사구체 모세혈관염증 이외의 요소가 커질수록 즉, 병이 진행되었을수록 편도선적출과 스테로이드 펄스의 효과가 떨어지고 있습니다.

환자집단에서 평가한 검토결과에서는 크레아티닌치 2mg / dl 정도의 신장 기능 저하상태까지 편도선적출과 스테로이드 펄스의 신장 기능의 유지 효과를 기대할 수 있다고 시사되고 있습니다.(그림 4) 실제로 해당 상태에서 신장기능만의 편도적출 + 스테로이드 펄스의 적용을 결정할 수 는 없습니다. 즉 단기간에 신장 기능이 저하 된 증례에서는 크레아티닌치 2mg / dl 이상 신장기능 저하가 있어도 편도적출 + 스테로이드 펄스에 의해 극적인 신장 기능 유지 효과를 얻을 수 있는 케이스가 적지 않습니다. 반대로 신장 기능이 천천히 저하된 사구체 모세 혈관염증의 활동성 염증이나 혈뇨가없는 경우는 크레아티닌치 1.3 mg / dl 정도의 비교적 약한 단계의 신부전에도 스테로이드 펄스에 의한 신장 기능 유지 효과는 거의 기대할 수 없습니다.

3) 부작용 대책

2007 년에 전국의 다양한 형태의 편도선 적출 + 스테로이드 펄스를 시행하고있는 의료 시설에 대해 실시한 설문 조사 1401 명 (센다이 사회보험병원 제외)에서는 편도선 적출 + 스테로이드 펄스에 의한 심각한 부작용은 발현빈도는 대퇴골두무혈성괴사 (0.24 %), 폐렴 등의 중증 감염증 (0.12 %)이었다. 대퇴골두무혈성괴사의 사례는 모두 나이가 40세 이상 (40대 1명, 50대 3명)으로 펄스후 PSL(경구형 스테로이드)의 격일투여가 아닌 연일 투여한 사례였습니다.

비교적 빈도가 높은데다 예방이 가능하고, 뒤늦은 발견이 본격적인 당뇨병을 일으키는 가장 주의해야 할 부작용은 스테로이드에 의한 2차성 당뇨병의 유발입니다. 펄스 중 식후 고혈당은 40세 이상에서 높은 빈도로 발생합니다. 저녁 식사후 혈당이 최고치인 경우가 많지만 이른 아침에는 정상 범위까지 회복하고있는 경우가 적지 않기 때문에 아침식사전 혈당 측정만으로는 위험을 놓칠 위험이 있습니다. 점심 2시간 후에 혈당 측정을 실시 200mg/dl 이상인 경우 매번 식사전 즉효성 인슐린을 3회 주사합니다. 이로 인해 췌장 β세포의 보호와 당 독성의 제거를 도모하고, 본격적인 당뇨병의 발병을 억제할 수 있습니다. 또한 일반적으로 스테로이드의 사용감량에 따라 인슐린 치료를 해제할 수 있습니다. 펄스 종료후 식후 고혈당이있는 경우에는 스테로이드 사용중에는 α글루코시다제 억제제를 병용하고 있지만 인슐린을 필요로하는 경우는 매우 드뭅니다.

젊은 여성이 신경 스테로이드의 부작용인 문 페이스는 펄스후 치료가 PSL(경구 스테로이드) 연일 투여는 반드시 필요하지만, 펄스후 PSL 격일 투여 및 칼로리 제한 (1200-1400 kcal/Day)으로 거의 차이가 없을 정도로 예방할 수 있습니다. 또한 스테로이드로 인해 여드름이 나오기 시작하면 특히 젊은 남성에서는 비교적 단기간에 확대 경향이 있습니다. 여드름이 심해지는것을 방지하려면 여드름이 발생했을때 조기에 미노사이크린 100mg 의 투여가 유효합니다.

심장의 격한 고동, 안면홍조, 불면증은 펄스시의 교감 과잉항진상태로 인해 나타납니다. 젊은 남성에서는 드물고, 여성에게 주로 나타나는 경향이 있습니다. 증상에 의해 불편한 경우 에티조람 (상품명 : 데파스) 등의 항우울제를 투여합니다. 긴장하기 쉬운 환자에게 예방을 위해 사전 투여하는 것도 고려합니다. 교감신경의 과잉항진을 억제하기 위해서는 편안한 환경 조성이 필요하며, 환자의 취향에 따라 아로마 테라피 등도 효과가 있습니다. 교감신경 항진에 의한 부작용을 미연에 억제하는데 가장 중요한 점은 환자가 안심하고 펄스치료에 임하는 것입니다. 그 때 환자에 대한 의사의 태도는 중요합니다. 경험 부족에서 오는 불필요한 환자의 불안을 조장하는 설명은 자제해야합니다.

딸꾹질은 드문 부작용이지만 펄스동안 발생하는 경우가 있습니다.(거의 대부분이 남성). 단발성의 경우 별도의 대응이 필요하지 않지만 장시간 지속적으로 발생하는 경우 환자에게는 고통일 수 있습니다. 딸꾹질의 대처로는 감의 꼭지로 만든 차가 유효하지만 입수가 힘들 경우에는 염산 클로르 프로마진 (25mg) 2T/2 를 사용할 수 있습니다.

편도선적출과 스테로이드 펄스로 관해를 얻지 못했을때의 대응

혈뇨가 사라지지 않는 경우

편도선적출과 스테로이드 펄스이후 2년이 경과해도 혈뇨가 소실하지 않으면 뭔가 해결해야할 문제가 있습니다.혈뇨가 언제 음성이었는지 명확하지 않은 환자의 경우 먼저 전자 현미경 소견의 재확인이 필요합니다. 경험상 뚜렷한 가족력이 없는 비박기저막 질환이 IgA 신증과 합병증으로 생기는 상황이 드물게 있습니다. 이 경우 혈뇨는 평생 사라지지 않지만 사구체 모세혈관염증을 반영하고있는 것은 아닙니다. 추가 치료는 원칙적으로 불필요합니다.

몇 년전까지 확실히 혈뇨가 음성이었을 경우는 (1) 병소 감염이 남아있다 (2) 펄스 치료가 미흡 (1) (2) 중 하나의 가능성을 생각할 수 있지만 빈도상으로 전자가 많다고 생각됩니다. 병소 감염으로 편도선 염증, 상인두 염증, 치아의 치주질환 등의 치과 영역의 만성 감염이 관여하고있을 가능성이 있지만, 그 중에서도 상인두 염증이 중요합니다. 그러나 불행히도 상인두염의 개념은 이비인후과 의사들에게도 널리 퍼지지 않은 개념이기에 상인두염이 존재하는 상태에서 이비인후과 진찰을 해도 이상이 발견되지 않는 경우도 적지 않습니다. 자세한 내용은 저서 "만성 면역 질환의 근본 치료에 도전", "IgA 신증의 병태와 편도선 스테로이드 펄스 요법」(의료 과학 국제) 를 참조해주세요.
이러한 병소 감염을 철저히 치료하면 혈뇨의 손실, 즉 사구체 모세 혈관 염증의 소실을 기대할 수 있습니다. 경과에 따라 병소 감염의 치료와 함께 추가 펄스를 할 수 있습니다.

혈뇨는 소실되었지만 단백뇨가 남아 버린 경우

혈뇨가 사라진 것은 사구체 모세혈관의 염증이 소실된 것을 의미합니다.편도선적출과 스테로이드 펄스는 사구체 모세혈관염증을 소멸시키는 치료이기 때문에 치료에 의해 기대되는 효과는 도달했다고 간주할 수 있습니다.
즉, 편도선적출과 스테로이드 펄스를 실시해 혈뇨가 소실하여 단백뇨가 남은 경우 치료 개입시기가 너무 늦었다는 것을 나타냅니다. 이 경우는 레닌안지오텐신 계열의 억제제 등으로 단백뇨의 감소를 목표로합니다.
발병 3년 이내에 편도선적출과 스테로이드 펄스에의해 관해된 경우의 재발률은 평균 6.8년간의 관찰기간에 2%로 매우 낮은 값입니다. 혈뇨를 동반한 재발이 본래의 IgA 신증의 재발로 간주될 수 있습니다. 염증이 진행되고 있는 사구체의 수가 적어진 상태에서는 일단 관해해도 남은 사구체에 과도한 부하가 걸려 거기에서 단백질이 새어 나오는 현상이 생기기 쉽습니다. 그 경우는 사구체 모세혈관에 염증이 없기 때문에 혈뇨가 동반되지 않습니다.

제가 개인적으로 IgA신증의 치료에 대해서 다루고 싶은 모든 내용이 이 게시물에 축약되어있습니다.

제가 치료를 진행한 이유도 이 글로 인해 깨달은 점이 있었기 때문이며, 현재 관해상태에 이른 원동력이 된 글이기도 합니다.