IgA신증환자의 일본생활기

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번에는 지난번에 다루었던 기본적인 신기능에 대한 내용에서 벗어나 조금(?) 심화한 내용이 되겠습니다.

흔히들 말하는 신기능 정상의 의미와 그 무의미함의 내용이 되겠습니다.

신기능의 측정에 관해

우리가 흔히들 알고있는 Cr이나 GFR을 잠시 머릿속에서 지우고, 얘기를 해봅니다.
신장이 얼마나 잘 기능하고 있는지 알기위해서는 어떤 방법이 좋을까요?

신장의 기능은 우리가 알고있듯이 체액조절이나 전해질 조절, 항상성 유지, 조혈작용 등이 있습니다.
그러나 체액, 전해질 등의 항상성의 변화로 신장의 기능하는 정도를 알아내는것은 매우 어려운 작업입니다.
(실제로 상기내용의 성분이 변화, 항상성을 유지하지못하는것은 eGFR기준으로 30이하에서나 일어나는 현상입니다.)

그렇기에 실제적으로는 기능을 하고있는 사구체의 네프론의 비율을 알아보는것으로 신기능을 평가할 수 있습니다.
그러나 한가지 사구체의 네프론은 소변을 만드는 모든 작업을 하고있기에 질병에 따른 사구체의 손상 부위는 서로 다릅니다.
예를들어 사구체 자체의 손상인가 세뇨관의 손상 혹은 간질의 문제인가가 서로 다릅니다.
그럼에도 불구하고 한개의 네프론 전체의 기능이 없어진것이 아니기에 현재의 신기능은 이러한 일부분이 아닌 전체적인 네프론을 통한 기능(혈액의 여과기능 전체)의 비율을 평가하는것으로 알수있습니다.

그렇기에 사구체에서 여과되는 혈액 (혈장)의 양 (정상적이라면 약 100ml/min) 을 확인하는것이 제일 적합합니다.

이 사구체에서 여과되는 혈액의 양을 사구체여과율이라고 일컫으며 한마디로 정리하면 "혈액을 여과해서 소변을 만들어내는 능력"이라고 할 수 있습니다.

사구체 신염의 진행에 따른 사구체의 경화 (왜 신기능은 회복되는 경우가 있는가?)

사람의 사구체는 좌우합쳐서 약 200만개의 사구체가 존재하고 있고 개인차가 많지만 신염의 진행속도는 그렇게 빠르지 않습니다. 때문에 대부분의 환자가 혈뇨, 단백뇨가 발견되었을때는 신기능정상이라는 판정을 받는 경우가 많습니다.

그런데 이 신기능 정상이라는 의미에 대해서 깊이 생각해본적은 있으신가요?

신기능정상은 기본적으로 Cr이 일정범위에 있거나 (보통 0.6-1.2 정도로 성별에 따라 다릅니다.) 혹은 eGFR 기준으로 60이상을 일컫는 경우가 많습니다.

신장에 대해서 잘 모르는 사람들이 하는 착각들

• 신기능 정상 = 신장에 손상은 일어나고 있지 않다
• Cr이 정상범위 벗어나는 시점이 신장에 손상이 일어나기 시작하는 시점
• eGFR이 상승하므로 신장의 회복이 이루어지고 있다

신장은 염증에 의해서 손상이 이루어지고 신장의 손상이 일어나는 시점은 정확히 말하면 단백뇨(알부민을 포함)가 배출되는 시점입니다. 즉, 소변에서 이상이 이루어지고 있는 시점에서 이미 신장의 네프론은 손상이 일어나고 있고 이 손상은 비가역적이고 회복불가능한 손상입니다.

다르게 말하면 200만개의 네프론은 차례차례로 (정확히는 동시다발적으로) 염증, 혈압, 노화 등등의 원인으로 경화되고 있고 나날이 남아있는 네프론은 줄어들고 있습니다.

그럼 사구체신증의 환자들은 한가지 의문을 가질겁니다.

왜 네프론은 줄어드는데 신기능 (eGFR) 이나 Cr은 회복되는걸까?

이유는 한가지 남아있는 네프론이 더욱 무리를 해서 여과를 해내고 있는 상황인겁니다.

(물론 기본적으로 신기능이 회복은 이전 검사가 기준이므로 이전 검사시에 여과작용이 적게 이루어졌었다...라는 상황도 가능하며 단순 수액을 맞거나 다이어트로 인한 근육의 손실로 크레아티닌이 줄어들수도 있습니다. 그외에도 단순 측정 타이밍에 따라서도 크레아티닌은 약간씩 변화합니다.)

한가지 예외상황으로 네프론 자체는 경화되지 않고 무사하나 제대로 작동을 하지않는 경우가 있습니다.

(급성 신부전이나 일부 고혈압으로 인한 신부전의 경우가 해당합니다.)

위에 언급하였듯이 정상적인 네프론은 그저 줄어들기만합니다.

구체적인 이미지가 힘들다면 아래의 이미지를 사용해주세요.

A 회사 : 200만명이 200원의 매출을 창출하는 회사

B 회사 : 100만명이 200원의 매출을 창출하는 회사

A와 B 어느쪽의 사원이 더 고생을 하고 있을까요?

위의 데이터만을 비교하자면 명확히 B의 사원일겁니다.

이 회사의 사원들이 신입은 들어오지 않고 있고, 일이 힘들어 점점 과로로 사원들이 퇴직하는 상황을 그려보면 어느정도 가늠하실 수 있을겁니다.

즉, 회사를 사람, 사원수를 네프론 수, 매출을 사구체여과율로 바꿔서 생각해보면 이해할 수 있으실겁니다.

위의 예시로 보면 두가지 선택이 있습니다.

(물론 전제로서 사원수는 늘릴 수 없습니다.)

1. 사원에 주어지는 일을 줄인다 (식이를 통한 여과작업이 필요한 내용을 줄인다)

2. 사원에게 마구 야근을 시킨다. -> 매출은 늘어나지만 사원은 점점 떠나간다

    (사구체 압력의 증가로 인한 경화가 가속됨...그러나 일시적으로 신기능의 개선이 보임)

여기서 수많은 사기꾼들 (자연치유나 현미채식 등등) 의 거짓말이 이해가 되실겁니다.

신기능(eGFR)이 상승을 한다고 해도 신장조직 (네프론)의 회복은 없다는것을 말이죠.

(만약 사구체의 경화도를 확실하게 파악하는 검사방법이 나온다면 이러한 사기꾼들이 일소될거라고 확신합니다.)

예) 엔진의 기통이 16->10->5 기통으로 줄어들고 있는데 같은 속도로 달리려면 그만큼 더 피스톤이 많이 일을 해야하는 원리입니다.

사구체의 경화와 Cr의 변화

그럼 사구체가 200만개에서 100만개가 될때 Cr, eGFR은 어떻게 변할까요?

신장은 공여가 가능한 장기입니다.

그럼 신장을 공여한 공여자의 경우 크레아티닌은 어떻게 변화가 될까요?

어떻게 예상하실지 모르겠지만 공여자의 크레아티닌은 처음에는 급격히 상승한 후 점차 정상적인 수치로 돌아오게됩니다.

결과적으로 신장은 한쪽을 적출해도 결과적으로 크레아티닌은 거의 상승하지않습니다.

즉, 신장이 한쪽만 기능해도 사구체여과량이 거의 변화하지않습니다.

이것은 신장이 여분의 능력을 가지고 기능을 하기때문이며 (이를 대체성이라고 합니다.)

남겨진 신장은 적출이전의 배이상의 기능을 하여 사구체여과량을 늘림으로서 Cr을 비롯한 혈액상의 성분이 거의 변화하지않게됩니다.

이 내용을 반대로 해석하면 Cr (크레아티닌) 이 정상수치라고해도 실은 사구체의 네프론이 절반이하인(즉, 절반이상이 경화되어 있는 상태) 경우가 가능함을 예상가능합니다.

반대로 말하면 혈액검사상의 크레아티닌을 중심으로 한 일정수치를 벗어났느냐 (즉, 정상/비정상)으로 신장의 경화도를 추측할 수 없습니다. 즉, 크레아티닌을 통한 신기능 측정은 사구체가 일하는 양(여과율)을 어느정도 추측할 수 있으나 이는 총체적인 개념으로 조직상의 경화정도(네프론의 경화도)를 파악할 수 없습니다.

크레아티닌의 정상범위 이탈

반대로 크레아티닌이 정상치를 벗어났을때는 어떤 상황일까요?

바로 사구체가 대체성에 의한 보상기능으로 대처가 불가능한 상황까지 와버렸음을 알려주는것입니다.

즉, Cr 이 높아지기 시작했다는것은 지금까지 보상기능으로 쿠션역할을 해주었던 사구체가 매우 줄어들었다는것을 의미하는것으로 앞으로 Cr이 급격하게 상승할것이라는것을 알려주는것입니다.

(100명이 들던 무거운 짐을 50명이나 10명으로 들어야하므로 한명한명의 부담이 급격히 커짐에 따라 처리가 늦어지고 있는것입니다.)

대략적으로 크레아티닌이 정상범위를 벗어났을때 사구체의 네프론은 1/3이하로 감소되었을 가능성이 높습니다.
그러므로 혈액검사로 크레아티닌이 정상이니 걱정을 할 필요가 없거나 지금 조치를 취할 필요가 없는것이 아니라 정상일때 치료를 해야하며, 크레아티닌이 정상범위를 벗어났을때에는 이미 늦었다는 얘기가 됩니다.

결론

크레아티닌의 상승은 신장조직 (네프론) 의 손상과 리얼타임으로 연동해서 일어나지 않으며, 일정 손상(전체 신장의 약 2/3에 해당하는 네프론이 손상될때까지) 은 크레아티닌에 반영되지 않는다.

저는 신기능 정상이니 괜찮다 라는 생각의 안이함을 널리 알리고 싶은 사람입니다.

그리고 일본에서 조기치료가 강조되는 이유입니다.

가끔씩 단백뇨가 심각함에도 불구하고 스테로이드의 부작용이 걱정되니 그러한 독한 약은 쓰지않겠다...라고 하는 분들(특히 여성분들)이 자신의 상태에 대해서 알고 저런 생각을 하는지 매우 궁금합니다.

조기치료로 치료가 가능함에도 식이라는 치료가 아닌 방법을 해결을 하려고 하니 저로서는 잘 이해가 안됩니다.

IgA신증의 경우 발병연령은 매우 고른 분포를 보이고 있습니다.

흔히 IgA신증의 예후로서 일본의 데이터이기는 하나 진단후 20년경과후 약 40%, 30년 경과후 약 50%가 신부전 상태가 된다는 예후 데이터가 있습니다. 즉, 신기능저하는 시간문제일뿐 결국 진행이 되고있다는 결론입니다.

당연한 얘기로 네프론의 경화가 진행되는데 그게 언제 표면적으로 나타날 정도로 악화되느냐의 문제일뿐입니다.

20년후 50%가 신부전 (eGFR < 60) 상태라면 나머지 50%는 어떤 상태일까요? 20년동안 같은 수치일까요?

(신기능이 먼저인지 수명이 먼저인지의 문제가 될 뿐입니다.)

지금 1,20대의 IgA환우가 30년후에는 약 50%가 신부전이고 그때의 나이는 4,50대입니다.

이 환우들이 50, 60, 70, 80대가 될때는 신부전에 들 확률은 얼마나 될까요?

그리고 만약 신대체중 이식을 하게되면 스테로이드는 더더욱 사용하게될 것입니다.

(단순 면역억제재로서의 사용뿐만 아니라 급성거부반응의 경우 스테로이드 펄스가 흔히 사용됩니다.)

젊거나 어린 환우일수록 조기치료를 해야하는 이유입니다. 

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

오늘은 어떤 의미에서는 다들 가장 알고싶어하는 내용...(일지도? 모를)인 신기능에 관한 내용입니다.
다들 이 신기능에 울고웃게 되는데 난감한것이 이 수치에 대해서 제대로 알거나 알려고 하는 분들은 좀처럼 없다는게 아이러니합니다.
그런 의미에서 오늘은 이 크레아티닌을 비롯한 신기능을 측정하기 위한 검사에 대한 간략한 내용과 주의점에 대해서 알기쉽게 다뤄보는 게시물이 되겠습니다.

• 크레아티닌이란?

• 크레아티닌의 주의점 (높게 혹은 낮게 측정되는 원인)

• 시스타틴 c 란?

• 신장기능저하를 즉시 알아차리기위해선

1. 크레아티닌이란 (Cr)?

크레아티닌은 근육에 에너지를 공급하는 크레아틴 인산의 최종 대사산물로 요산, 요소질소와 함께 배출되는 노폐물중에 하나입니다.
신장에서 여과처리를 하며 대부분이 소변으로 배출되며 재흡수가 이루어지지 않고 동시에 신장이외의 다른 장기에 의한 영향을 받지않고 쉽게 측정할 수 있기 때문에 신장의 여과기능의 지표로 널리 사용되고 있습니다. 신장기능이 저하되어있는 경우 소변으로 배출되지 않고 혈액에 축적되기 때문에 신장기능이 저하되면 혈중 크레아티닌 값이 상승합니다. 크레아티닌은 근육 운동의 대사 산물이기 때문에 근육량에 비례하고, 일반적으로 여성보다 남성쪽이 10~20% 높은 수치를 기록합니다.

뿐만아니라 크레아티닌 검사는 실은 상당한 개인차가 있습니다.

이것은 크레아티닌의 생산량에 개인차가 크기 때문입니다.
크레아티닌은 대부분 체내의 근육에서 생산되기 때문에 그 생산량은 근육량에 따라 크게 좌우됩니다. 근육이 많은 젊은 남성과 근육과 적은 고령의 여성에서는 크레아티닌의 생산량이 매우 다르기 때문에 같은 크레아티닌치에서도 실제 신장 기능은 매우 다릅니다.

다만 순수하게 연령자체에 따른 변화는 거의 없으나 일반적으로 신기능 공식 eGFR 에서 연령에 따라 계산을 하는 경우는 연령에 따라 근육이 줄어들기에 Cr도 같이 감소한다는 전제로서의 의미로 연령자체의 의미는 가지고 있지않습니다. (그렇기에 고령에 많은 근육량을 가진 경우 신기능이 과소평가될 수 있습니다. 마찬가지로 젊은 사람의 적은 근육량은 신기능의 과대평가로 이어집니다.)

이러한 크레아티닌의 한계를 어느정도 보완하기위해 사구체여과율(GFR)을 사용합니다.

사구체여과율은

1. 크레아티닌에서 추정공식을 사용하여 추정하는 방법 (추정 GFR)

2. 크레아티닌 ccr (청소율)을 측정하는 방법

다만 2의 방법은 혈액 크레아티닌과 1일 소변에 배출되는 크레아티닌의 양 (하루에 생산되는 크레아티닌의 총량)을 측정해야하므로 번거롭기에 1이 주로 사용되게됩니다.

2. 크레아티닌의 주의점

신장질환을 가지고 있지않음에도 크레아티닌이 변화하는 경우

0.2～0.3mg/dL 정도의 수치는 측정 타이밍에 따라 변화합니다.

#크레아티닌이 낮게 측정되는 요인
1. 크레메진 복용자
2. 여성, 소아, 초고령자 (고령자일수록 신기능저하가 반영되기 어려움)
3. 근디스트로피 등 근육위축질환
4. 극단적인 영양실조나 투병으로 인한 근육손실
5. 하지절단 환자
6. 임신
6. 갑상선 기능항진증
7. 당뇨병 초기
8. 요붕증
9. 과대신장청소율 (ARC: augumented renal clearance 증증상태의 병증에서 신장혈류량의 증가로 일어나는 청소율의 이상증가)

#높게 측정되는 원인
1. ACE 억제제, ARB 등의 레닌 안지오텐신 계열 혈압약의 복용
2. 트리메소프림 (trimethoprim), 시메티딘(cimetidine) 등 Cr의 세뇨관 분비 억제제 복용
3. 근육량의 이상 (선수, 보디빌더 등)
4. 크레아틴 보충제 섭취
5. 대량의 육식
6. 요로 폐색 (요관 결석, 전립선 비대증 등)
7. Jaffe 측정법에 의한 측정 (0.2mg/dL 정도 높게 측정되며 용혈성, 황달일 경우에는 더욱 높게 측정됨)
8. 말단비대증(Acromegaly)

3. 시스타틴 c 란?

시스타틴 C는 근육양에 좌우되지 않고 초기의 신장기능저하의 검출에 사용되는 검사결과.
알부민은 검출되지 않는데 크레아티닌이 상승한 경우가 있습니다.
이러한 경우 크레아티닌보다 더 민감하게 사구체 여과량의 측정할 검사법으로 사용되는 검사가 시스타틴-C 입니다.
시스타틴 C는 알부민보다도 작은 단백질로 모든 세포에서 생산되기에 크레아티닌처럼 근육의 양으로 좌우되지 않습니다.
그렇기에 아주 초기의 신장기능저하에서도 시스타틴c의 혈중농도는 변화하므로 이에따른 판단이 가능합니다.
그러나 갑상선 기능항진증이나 스테로이드 사용, 흡연, 비만 등에서도 증가함으로 잘못된 검사결과가 나올 수 있으니 주의가 필요합니다.

크레아티닌은 신장질환 이외에도 탈수, 심장 마비나 근육 세포의 손상에 의해서도 상승하기에 혼란을 야기할 수 있습니다.
크레아티닌은 보통 신장기능이 50% 전후까지 하락하지 않으면 제대로 된 값을 보여주지 않는 경우가 있어 정상/비정상 사이의 영역에서도 신기능이 저하되어 있을 가능성이 있습니다. (이 내용은 아래의 신기능의 주의점 등 아래에서 다시 설명합니다.)
또한 크레아티닌 상승할 경우 신장질환 이외에 탈수, 심장 마비 및 근육 세포의 손상 등도 염두에 둘 필요가 있습니다.

4. 신장기능저하를 즉시 알아차리기위해선?

건강한 사람이 신장기능의 저하를 재빨리 알아차리기 위해서는 어떠한 방법이 좋을까요?

위의 내용처럼 각각의 검사방법에는 장단점을 가지고 있고, 유감스럽게도 정기적인 크레아티닌 검사로는 신장손상을 즉각적으로 알아차릴 수 없습니다. (여과결과에 의한 측정을 바탕으로 하는 근본적인 구조에 의한 문제입니다.)
즉, 신기능에 따른 크레아티닌 수치의 변화는 리얼타임으로 변동하지 않습니다.

그렇다면 정기검진은 의미가 없는 것일까요?

신기능의 저하가능성의 조기감지라는 의미로 알기쉬운 지표가 소변 알부민 수치 (ACR: 알부민 / 크레아티닌 비를 사용한 소변 일일 알부민 mg/day) 입니다.

알부민은 신장에 염증을 비롯한 여과기능에 장애를 가지면 비교적 조기부터 소변에서 새어나오게 되는것을 이용한 검사법입니다. 소변중에 알부민이 검출되면 비록 크레아티닌 수치가 정상이라도 만성신장질환의 초기로 판단, 진단되며 이를 통해 신장기능이 저하하게 될것이라고 추측이 가능합니다.

결론

검사를 받는 사람의 상태에 따라 알부민 검사, 시스타틴-c 검사, 크레아티닌 검사 등의 메인, 보조 검사를 통해서 신기능 저하여부, 신장질환 가능성 등을 초기에 확인하는것이 좋습니다.

특히 건강진단에서 단백뇨 의심 혹은 신장질환 의심 등의 진단을 받았다면 그냥 아무생각없이 소변을 통한 단백뇨 검사를 받는 경우가 있는데 단백뇨 검사이외에도 알부민 검사, 크레아티닌, 시스타틴c 를 포함한 검사를 전체적으로 받아 결과를 확인해보는것이 좋습니다.