IgA신증환자의 일본생활기

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

애초에 편도적출은 이론적인 기반이 부족한 임상에 기댄 치료중에 하나였습니다.
당연하게도 일본의학계가 이런 상황을 반길리가 없고, 편도적출의 근거를 찾기위한 연구가 계속되고 있습니다.

이 글은 최근에 일본에서 이루어진 IgA신증과 편도에 관한 연구중에 하나입니다.
당연하게도 논문 한편이 어떤 연구의 절대적인 근거 혹은 치료의 필요성이 되기는 힘듭니다.
그러나 논문 한편이 다른 연구로 이어져 한가지 질병 혹은 다수의 질병의 치료로 이어지기도 합니다.

본 논문은 국제학술지 'International Journal of Molecular Sciences'(1, December, 2021)(10, January, 2022)에 게재된 논문으로 종합진료내과학 강사 나가사와의 논문입니다. 본문은 영문이고 자세한 내용을 알고싶으시면 이하의 pdf를 참조하시길 바라며 제가 기재한 내용은 어디까지나 간단한 개요와 결론에 해당하는 내용이 되겠습니다.

https://www.mdpi.com/1422-0067/22/23/13022/pdf?version=1638497694

타이틀

IgA 신증과 치주병균과의 관련성에 관해서 (Relationship between IgA Nephropathy and Porphyromonas gingivalis; Red Complex of Periodontopathic Bacterial Species)

연구배경
IgA신증 환자의 경우 급성 편도염과 함께 육안적인 혈뇨를 보이는 등 편도의 세균감염과의 관련성이 의심되어왔다. 구강내의 병원성이 높은 세균으로서는 압식균(흔히들 말하는 충치균)과 치주병균(치주염을 일으키는 박테리아균)이 있고, 이 치주병균 중에서도 특히 병원성이 높은 「RedComplex」는, T. denticola, P. gingivalis, T. forsythia의 3종류에 속한다. 이 3종류의 「RedComplex」의 세균은 혐기성균이며, 편도음와(cryptitis: 편도염이나 편도결석이 생기는 작고 깊은 돌기가 모여있는 조직)의 혐기환경에서 정착할 수 있는 가능성이 있다. 그러나, T. denticola에 관해서는, 「IgA 신증 환자에서 검출률이 높다」라고 하는 보고가 있고, 그 이외의 치주병균에 대해서는 IgA신증 환자를 대상으로한 연구가 진행되어있지 않다.

연구방법
연구에 동의를 얻은 IgA신증 환자 23명과 습관성 편도염 환자 63명에게서 적출한 편도의 「RedComplex」에 속하는 치주병균의 검출률의 확인하였다. P. gingivalis, T. forsythia의 2종의 치주병균은 IgA 신증 환자에서 유의하게 높게 검출되었고, T. denticola는 양쪽 모두 검출률은 낮은 값이었다. "RedComplex"에 속하는 치주 병균 중 하나가 검출되는 것은 IgA신증 환자에서는 48%였고, 습관성 편도염 환자에서는 8%였다.

실험성과
상기 연구에서 가장 검출율이 높은 P. gingivalis에 대해 마우스의 마취후 주 1회 빈도로 비강투여를 8주간 계속하였다. 그 결과 투여후 2주후 IgA 신증의 특징인 특징적인 메산기움 영역의 확대가 투여 그룹에서 유의미하게 많이 관찰되었다.
또한 투여후 6주후 80%의 마우스에서 IgA의 침착을 확인하였다. 이 침착은 IgA 신증에 특징적인 조직변화이며, P. gingivalis가 IgA 신증의 병인이 될 가능성을 시사하는 결과이다.

결론
 IgA신증의 환자에게서 적출된 편도선에서 가장 병원성이 강한 치주병균(치주질환의 원인이 되는 박테리아)인 'RedComplex'에 속하는 P. gingivalis와 T. forsythia가 습관성 편도염으로 인해 적출한 편도에 비해 유의하게 검출되었다. 습관성 편도염 환자의 편도선의 경우 92%가 "RedComplex"에 속하는 치주병균이 검출되지 않았고, IgA 신증 환자는 "48%의 환자"에서 검출되었다.

 이 중에서 가장 검출률이 높은 P. gingivalis를 마우스에게 투여한 결과 신장에 IgA의 침착이 발견되었으며 또한 IgA 신증특유의 조직변화가 확인되었다. 이것은 P. gingivalis가 IgA 신증의 원인임을 강력하게 시사한다.

논문저자
효고의과대학 종합진료내과학 : 나가사와 야스유키
오사카대학 대학원 치학 연구과 소아치과 : 노무라 료타, 와토 카오루코, 나카노 카츠히코
성도 하마마츠 병원 신장내과 / 자위대 기후병원 진료부 내과 : 미사키 타로
오카야마 대학 대학원 의약학 종합 연구과 소아치과학 : 이토 세이고, 마츠모토 미치요
오사카 대학 대학원 치학 연구과 소아치과 : 나카 슌헤이
메이와병원 이비인후과 : 오쿠나카 미에코, 와타베 마이코, 후시미 카츠야
효고의과대학 이비인후과·두경부 외과 : 츠즈키 켄조

참고

https://www.mdpi.com/1422-0067/22/23/13022

https://www.mdpi.com/1422-0067/23/2/725

제이슨99가 생각하는 개인적인 의의와 향후 과제

 이전에도 IgA신증이 특정 박테리아나 세균으로 인해 발생할 가능이 높다는것은 예전부터 알려져왔습니다.

당장 IgA신증이 발병할때 상기도 감염과 함께 육안혈뇨 등의 특징을 나타내며 발병하고 이후에 신장에 침착이 일어나는 순서로 이루어지니 말이죠.

 다만 이번 연구는 구체적으로 "어떤" 박테리아로 인해서 IgA신증이 발병하는가 즉, IgA1가 발생하는 원인이 되는 원인을 연구한다는 근본적인 내용에서 커다란 의미를 가지고 있다고 생각합니다. 지금까지는 막연하게 "무언가"가 IgA의 구조를 변형시킨다는 내용만 알고있었지만 그 무언가가 무엇인지를 가늠할 수 있게되었다는 점과 함께 동물시험으로 인한 재현까지 했다는 점에서 큰 의의가 있다고 봅니다.

 아울러 구강관리 (저같은 경우 치과치료와 함께 상인두염 치료를 병행하고 있습니다만...) 가 매우 중요하다는 점을 다시한번 확인할 수 있는 내용이었습니다.

 다만 아쉬운 내용으로는 연구가 매우 작은 범위에서 이루어진 내용이라는 점 (IgA신증환자 그리고 편도선 적출이라는 난이도를 생각하면 23명도 그렇게 적지는 않습니다만...) 이 매우 아쉽고 또한 향후 진행될 연구가 기대되는 내용입니다.

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

코로나가 여전히 맹위를 떨치는 가운데 일본신장내과에서 코로나 백신접종과 육안적인 혈뇨의 관련성에 관한 앙케이트 조사를 실시하였고 그에대한 결과가 나왔습니다. 참고로 이하의 내용은 일본의 신장학회에서 신장내과의를 대상으로 앙케이트를 실시하고 그 종합결과를 다시 신장내과의를 대상으로 보고한 내용입니다.
당연하게도 한국을 포함한 해외의 조사결과와 상반될 수 있으며 동시에 다른 나라와 다른 환경하에서 조사된 결과일 수 있습니다.
이하는 내용이 되겠습니다.

링크
https://jsn.or.jp/medic/covid19/notice/content-30.php

일본신장학회 회원 여러분들께

이전 부탁드린 「COVID-19 백신접종과 육안적 혈뇨의 관련성에 관한 조사연구」앙케이트 조사에 협력해 주셔서 감사합니다.

회원 581명(내과 및 신장내과 339명, 382시설)의 회원분들께 앙케이트를 부탁드려 72시설(19%)로부터 회답(2021/6/30)을 얻어 24건의 육안혈뇨 양성자를 확인했습니다. 아울러 결과의 자세한 내용을 아래 자료에 정리하였습니다. 확인해 주시고 향후의 임상에 도움이 되어주시길 바랍니다.

양성자는 전부 화이자의 RNA백신접종자로 연령은 40세이하가 67%, 여성이 83%를 차지했습니다.
이는 의료 종사자의 조기 백신백신이 화이자였던 것과 조기접종이 행해진 시설의 의료 종사자의 연령, 성별구성을 반영하고 있을 가능성도 있으나 젊은 여성에게 비교적 많은 경향을 느낄 수 있습니다.
2회째 접종후의 출현이 약 7할로 1주일 이내의 지속이 약 8할이었습니다. 24명중 14명에 37.5℃의 발열 등의 반응이 확인되었습니다. 이미 IgA 신증으로 진단되어있던 환자는 7할로 나머지 3할은 진단되지 않았던 환자이며 조직검사가 이루어지지 않은 사례도 백신으로 육안적 혈뇨가 유발되었을 가능성이 있습니다 . 또한 기존치료로 소변이상이 안정되어 있었지만 육안적 혈뇨를 나타내는 사례도 있었습니다. 일부 사례는 아직 경과관찰이 필요하지만 대부분 일시적으로 소변검사결과상 증상악화가 존재하였으나 개선되어 심각한 신장기능장애에 이르지는 않은것으로 보여지고 있습니다.

이후 일반 시민에 대한 백신접종이 급속히 늘어날 것으로 보입니다. IgA 신증 환자의 경우 백신접종후 육안적 혈뇨가 나타날 가능성이 있지만 코로나 감염의 위험을 고려하여 이번 결과를 바탕으로 백신접종을 지도해주시길 바랍니다. 또한 IgA 신증의 진단이 없었던 분들이 육안적 혈뇨의 증상이 나타날 수 있습니다. 미진단의 양성자가 진찰되었을 때에는 예비군으로서 향후 경과를 관찰해 주시면 좋겠습니다.

일반 사단법인 일본 신장학회 이사장 카시와하라 나오키
후생노동청 「난치성 신장장애에 관한 조사 연구」연구대표 나리타 이치에이
IgA 신증 워킹그룹 스즈키 유스케

결과상세 pdf
https://jsn.or.jp/medic/data/Questionnaire_results.pdf

상기 보고서는 일본 신장학회에서 정식으로 내과/신장내과의에게 요청하여 임상결과를 모은 내용으로서 그 가치가 있습니다. 다만 보고서 전체를 번역하는것은 꽤나 힘들었기에 요점만 간략하게 적으면 이하와 같습니다.

코로나 백신으로 인한 육안혈뇨에 대해서
-연령 20-29세에서 제일 빈도가 높았고 성별로는 여성이 빈도가 높았다
-육안혈뇨가 출현한 사례중 약 70%가 기존 IgA신증환자였다.
-2회 접종후 육안혈뇨가 출현한 사례가 67%에 달한다.
-백신 접종후 2-3일후에 육안혈뇨가 출현한 사례가 가장 많았다
-육안혈뇨가 나타난 사례중 약 60%가 3일간 지속되었다
-육안혈뇨가 나타난 사례중 약 60%가 혈청 크레아티닌의 상승을 보이지 않았다. (즉 40%는 혈청 크레아티닌이 상승하였다.)

참고로 저의 주치의는 자율에 맡기고 있으며 (저처럼 관해기의 환자는) 백신을 추천하지 않습니다.

제이슨99 입니다.

오늘은 간만에 자극적인 제목으로 낚시글을 작성합니다. (음?)
(그렇다고 게시물의 내용이 거짓말은 아닙니다.)

일단 기본전제로 알아두셔야 할점은 "신장조직의 회복(재생)"은 없다는 점입니다.

신장조직은 기본적으로 회복을 하지않습니다.

왜 회복하지 않느냐구요?
왜 뇌조직은 재생을 하지않을까요? 뇌가 재생한다면 인지증이나 알츠하이머가 없어질텐데요?
왜 척수손상이 일어나면 신체의 마비가 일어날까요? 척수가 재생되면 마비도 없어질텐데요?

똑같은 질문입니다.
인간이 그렇게 태어났기때문입니다.
모든것이 그렇듯이 설계된대로 움직입니다.

그러나 크레아티닌을 낮추는 방법은 있습니다.
그런데 크레아티닌을 낮춘다면 신장기능이 회복되고 있다고 믿고 계십니까?

모든 장기가 그렇지만 모든것은 구조적인 하드웨어와 그것을 운용하는 소프트웨어가 맞물려있듯이 두가지가 나뉘어져있습니다.
소변을 만들어내는 과정은 신장이라는 구조적인 장기와 혈류를 조절하는 운용에 따라 신기능이 달라지게 됩니다.

즉, 신기능이라는 개념을 이해하기 위해서는 신장의 구조와 그 운용을 제대로 이해할 필요가 있습니다.

GFR = Kf · P(uf) = k · S · (ΔP-ΔΠ)

사구체 여과계수 (Kf)는 필터의 투과성(k)와 면적(S)으로 계산되며 여과의 원동력 (P(uf))은 정수압 차 (ΔP)보다 작고, 콜로이드 이온의 삼투압 (ΔΠ)을 마이너스한 값이 된다. 정수압 차이는 사구체 혈압 (약 50 mmHg)과 보우먼 주머니의 압력 (약 15 mmHg)의 차이이다. 콜로이드 이온 삼투압이란 혈장에 포함된 약 7%의 단백질 분자에 의해 발생하는 삼투압이며 여과필터는 대부분 단백질을 통과시키지 않기에 여과된 소변의 단백질 농도는 제로에 가까워지게 됩니다. 

소변을 만드는 과정에 대해서 ( https://hellojworld.com/74 )

간단한 설명을 추가하자면 사구체는 혈관이 실타래처럼 얽혀있는 기관이며 주머니 (보우먼 주머니) 에 혈관과 주머니를 나누는 얇은 벽이 여과를 위한 필터역할을 합니다. 이 사구체의 여과는 순수하게 모세혈관 내부와 외부의 압력차를 이용한 역학 에너지 (순수한 운동, 위치 에너지) 만으로 여과가 이루어지게 됩니다. 이때 사구체의 여과량 (즉, 사구체의 여과결과물 = 원뇨) 에 영향을 미치는 요소는 혈류, 사구체 혈압과 보우먼 주머니의 압력차로 발생하게 됩니다.

즉, 정리하자면 한 개의 네프론에 흘러들어오는 혈액의 양 그리고 그 압력차에 따라 여과되는 혈액양 (사구체여과율)은 변동을 하게됩니다.
그리고 이 네프론이 약 200만개가 동시에 작동하고 있는것이 바로 우리의 신장입니다.

그런데 신장병을 앓고 있는 사람은 바로 이 200만개중에 손상을 입는 조직(네프론)이 점점 늘어나고 있는 사람인것이죠.
그러니 당연하게도 1개의 네프론이 여과하는 양이 동일하다면 점점 줄어드는 사구체의 조직에 따라 여과되는 소변도 마찬가지로 줄어들 수 밖에 없습니다.

그럼 이 손상되는 네프론이 점점 늘어나는 상황에서도 사구체여과율이 상승하는 방법 (원뇨가 늘어나는 방법) 은 무엇일까요?

1은 혈액유입량에 대한 내용이므로 바람직한 한가지 방법이 됩니다.

다만 2,3은 "사기"에 해당하는 방법이고 1,2,3을 전부 사용하면 어떤 사기꾼이든 기적의 치료법을 사용할 수 있는 기본이 됩니다.

이 내용에 대해서 이하에서 더 자세하게 다뤄보겠습니다.

1. 혈압(사구체 혈압)을 높임
먼저 혈압의 개념을 정확히 할 필요가 있습니다.
일반적인 혈압은 기본적으로 "전신 혈압"을 일컫습니다.

그럼 제목의 혈압은 무엇이냐면 바로 사구체혈압을 뜻합니다.

보통 사람이 혈압의 변동이 일어나도 사구체혈압은 변하지 않습니다.
무슨 말이냐면 갑자기 어떤 사람이 대량의 염분을 섭취해서 혈관중의 수분을 끌어당기고 이것이 혈압의 상승으로 이어진다고 해도 사구체의 혈압자체가 변하지 않습니다.

그렇기에 일반적으로 혈압이 올라가니 사구체여과율이 올라가거나 혈압이 떨어지니 사구체여과율이 낮아지거나 하지는 않습니다.
그러나 일반적으로 말하는 사구체 보호효과가 있는 혈압약을 끊으면...?
사구체의 혈압이 올라갑니다.

그리고 그만큼 사구체여과율은 올라갑니다.

정수기에 수압을 높이면 그만큼 여과된 물이 더 많아지는 이유와 같습니다.

문제는 수압이 높아진 만큼 정수기의 필터는 곧 수명이 다하게되고 정수기의 필터는 교환하면 되지만 신장은 그렇게 쉽게 교환할 수 없다는 점이죠.

(신장이식을 손쉽게 하시는 분이라면 괜찮겠지만...)



2. 근육량을 줄임
Cr은 근육의 손상에 따른 노폐물입니다.
그리고 이 Cr은 신장의 사구체에서 여과되어 소변으로 버려집니다. (Cr은 거의 전부 사구체에서만 처리가 가능합니다.)
즉, 근육이 있다면 (살아서 움직이는 생물이라면) Cr은 근육의 재구축에 의해 발생할 수 밖에 없고, 근육이 많은 사람은 기본적으로 근육이 적은 사람보다 "더" 많은 Cr을 발생시키게 됩니다.

이를 비유로 말하자면 정수기에서 정수하기 전의 불순물과 정수된 물의 불순물의 차이를 비교해서 그 차이만큼 정수기가 얼마나 "일"을 했는지 파악하는 기준이 된다는 내용이 됩니다.

즉, 키가 크고 근육이 많은 20대, 장신의 남자(A)라면 당연하게도 Cr이 더 높은 수치를 내는것이 당연합니다.
다르게 말하면 고령의 키가 작은 여성(B)이라면 당연하게도 더 낮은 Cr을 나타내게 되는것도 당연하다는 얘기가 됩니다.

그럼 상기 A와 B가 근육량이 어느정도 차이가 날까요?
답은 개인에 따라 다르겠죠.

실은 A가 운동은 거의 하지않고 침대에서만 생활하는 사람이라고 합시다.
그리고 B가 실은 전직 보디빌더로 현재도 취미로 계속해서 운동을 하고 있다고 합시다.

그럼 우리가 생각하는 전제 (A는 Cr이 높고 B는 Cr이 낮을것이다) 가 무너질겁니다.

신기능은 어떻게 계산할까요?
신기능은 그저 간단히 위의 Cr 수치와 성별, 나이를 넣고 계산됩니다.
즉, 성별, 나이에 해당하는 그룹에서 일반적이지 않은 근육량(적던지 많던지)을 가지고 있다면 일반적이지 않은 사구체여과율을 보인다는 의미입니다.

다르게 말하면 "실은 A가 근육이 거의 없다"와 "실은 B가 보디빌더이다"라는 사실을 사구체여과율 공식은 적용하지 못한다는 얘기입니다.

즉, Cr 수치에서 사구체여과율은 대략적으로 계산한 수치 그것이 eGFR ("추정" 사구체여과율) 이라는겁니다.

다르게 말하면 어떤 사람이 침대에서 하루종일 뒹굴고, 식사는 무단백을 계속하며 혈액검사를 하면...?
근육량의 저하에 따라 노폐물에 해당하는 크레아티닌 (Cr) 도 저하하게되고 신장은 별로 일도하지 않고 마치 많은 일을 한것처럼 보이게된다는 의미입니다.


3. 수액
Cr의 단위를 보면 mg/dL 즉, 농도입니다.
다르게 말하면 같은 양의 Cr에서 혈액량을 늘리면 낮아지고, 혈액량을 줄이면 높아집니다.
전자를 과다수분섭취, 후자를 탈수라고 합니다.

즉, 과다수분섭취를 하면 그만큼 Cr은 낮아지게 됩니다.
그렇다고 어느정도의 수분은 섭취하면 좋지만 지나친 수분섭취는 물중독증에 의한 저나트륨 혈증을 불러오게됩니다.

다르게 말하면 수분을 섭취하는게 아니라 정맥을 통한 수분과 전해질을 주사하는 수액은 그만큼 Cr을 저하시키게되고 수액을 맞고 혈액검사를 하면 당연하게도 Cr은 저하하게되고 신기능은 높게 나오게됩니다.




가끔씩 그냥 무작정 Cr이 낮아졌으니 신기능이 회복되었다...라고 외치고 계신 분이 계십니다.
그런데 그런 분들은 크게 두가지로 나뉘어집니다.

1. 사기꾼
2. 신장에 대한 무지

그럼 한가지 질문을 하겠습니다.

여러분들의 소원은 투석까지의 기간연장인가요 아니면 신기능의 개선(Cr의 저하)인가요?
이 두가지 질문이 혹시 같다고 느끼는 분이 계시다면 잘못된 생각을 하고 계십니다.

본인에게 맞는 신기능을 추구하는 것이 중요합니다.
어떤 분은 높은 Cr에서도 몇년간을 유지하는 경우도 어떤 분은 신기능 정상에서도 순식간에 신부전 말기까지 치닫기도 합니다.
이는 달리 말하면 신기능이 아닌 신장 조직을 잘 유지하고 보호해야한다는 의미가 됩니다.

즉, 신장조직 (하드웨어) 이 제대로 유지되어있다면 신기능은 다시 올라갈 수 있습니다.
마치 고혈압(전신혈압)으로 일시적인 신기능 저하가 일어난 사람이나 급성신부전처럼 말이죠.

신장에 유입되는 혈류량 자체가 줄어서 여과량이 줄어든 사람은 조직이 유지되고 있으니 단기간이라면 아직 회복의 여지가 있다는 얘기입니다. (개인에 따라 이 "단기간"의 시간도 다르고 유입되는 혈류량도 다를겁니다. 하지만 그 상태가 계속된다면 사구체의 조직은 허혈성 손상에 의해 영구적인 타격을 입게됩니다.)

하지만 신장조직 (하드웨어) 를 잃은 사람이 본인의 능력(신장조직)이상의 효율 (소프트웨어) 을 높이면 일시적으로 신기능은 좋아질지도 모르나 오히려 신장조직 (하드웨어) 의 손상을 촉진시켜 결과적으로 신기능의 악순환에 빠질뿐입니다.

저는 본인의 상태에 맞는 신기능을 "유지"하는 것이 중요하다고 생각하는 사람입니다.
그리고 신장을 "가늘고 길게" 사용하고 싶은 사람입니다.

신장기능을 "짧고 굵게" 사용하시고 싶은 분이 계시다면?

간단합니다.
혈압약을 끊고 사구체 혈압을 높이는 생활습관을 가지면 됩니다.
고혈압을 장기간 유지하면 더더욱 좋겠지요.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

요즘 좀 작성이 뜸해졌기에...반성을... 

오늘의 내용은 IgA신증의 진단 그중에서도 조직상의 진단을 중심으로 한 진단내용입니다.

다만 조직상의 내용만으로 진단이 어려운 경우 및 임상적인 내용에 대해서도 같이 기재된 내용이 되겠습니다.

 조직검사가 힘들거나 아직인 경우 특정 질병에 대해서 판단을 하려면 어떤 요소를 봐야하고 어떤 특징을 가지고 있는지를 알수 있는 게시물이 되겠습니다.

예를들어 혈뇨만이 나오는 경우라면 현미경적인 혈뇨만 나오는 경우 혹은 단백뇨가 동반되는 경우 혹은 육안적인 혈뇨가 보이는 경우 등 경우에 따른 자신의 질환에 대한 가능성을 임상적인 경과관찰로 어느정도 점쳐볼 수 있는 게시물이 되겠습니다.

1)배경/목적

IgA신증의 진단은 조직검사에 의해서만 이루어진다.
본 내용은 IgA신증의 정의외에도 진단을 예측하기위한 내용을 간략히 설명한다.

2) 해설

IgA신증은 신장 조직검사로 진단된다.
그 정의는 면역조직 화학적으로 사구체에 IgA의 우위 침착이 관찰되는 신염이다.

이때 루푸스 신장염은 제외한다.
IgA의 사구체에 침착부위는 주로 메산기움 영역으로 사구체의 계제벽에 침착은 있는 경우와 없는 경우가 존재한다. IgG와 IgM의 침착을 보이는 경우도 있지만 그 경우는 IgA의 침착보다 정도가 약하다. (IgM의 경화부위에 강한 침착소견은 제외) C3가 침착되는 경우도 있다. C1q의 침착을 보이는 경우 루푸스 신염의 가능성이 의심된다.

 IgA 신증의 진단은 위처럼 언급한듯이 신장 조직검사에 의해서만 이루어진다.
그러나 임상소견을 통해 IgA신증의 진단을 예측하려는 시도는 보고되고 있다.

 Nakayama는 신장조직검사 전에 소변 적혈구 5개/HPF 이상, 혈청 IgA 수치 315mg/dL 이상, 혈청 IgA/C3 비율이 3.01 이상 IgA 신증으로 진단하여 다른 신염과의 감별에 도움이 되었다고 보고하고 있다.

 "IgA신증 진료지침 제 3판"에서는 소변검사에서 필수조건으로서 지속적인 현미경적인 혈뇨(잠혈), 빈번하거나 간헐적인 지속적 단백뇨 또한 혈액검사상 빈번히 혈청 IgA 수치 315 mg/dL 이상 (성인의 경우)이 관찰된다면 IgA신증의 가능성이 높다고 보고있다. 본 질환과 유사한 신장조직 검사소견을 보일수 있는 질병으로는 자반성 신염 (IgA 혈관염), 간경화증, 루푸스 신염, 류마티스 관절염을 동반한 신염 등으로 각 질환 특유의 전신증상 유무와 검사 소견에 의해 구분하여 감별한다.

3) 현미경적인 혈뇨 단독사례의 감별

현미경적인 혈뇨만 나타내는 경우는 사구체에 기인한 경우 경과 관찰이 일반적이다.
이중에서는 IgA 신증 초기, 비박기저막 질환, Alport 증후군 등이 대다수를 차지하게 된다.
IgA 신증이나 Alport 증후군에서는 단백뇨를 동반하는 경우가 많지만 경과관찰후 임상적 특징, 감별내용을 기재한다.

(1) 비박기저막질환 (얇은 기저막 질환)

비박기저막 질환은 일반적으로 무증상 혈뇨 사례에서 전자현미경으로 사구체기저막의 미만성 비박화를 확인하여 진단한다.
일반적으로는 남녀 모두 사춘기 또는 젊은 성인기에 현미경적 혈뇨를 보인다. IgA신증과는 달리 육안적 혈뇨는 일반적이지않다. 또한 대부분 단백뇨를 보이지 않고 동반하는 사례라도 1 - 2g/일 이하를 보인다.

 가족성 혈뇨를 보이며, 조기 IgA신증과 비박기저막 질환 모두 소아가 현미경적 혈뇨만을 보일 수 있으며 임상적인 구분이 어렵다.
한편, 현미경적 혈뇨 단독의 가족력 또는 신장조직검사에서 진단된 비박기저막 질환의 가족력을 가진 경우는 비박기저막 질환의 가능성이 99%이상이며, 조직검사는 필요 없다고 보고된다. 일반적으로 예후는 양호하고 경과관찰만 이루어지지만 예후불량의 사례도 있기에 주기적인 소변, 신장기능 검사를 권장한다.

(2) Alport 증후군

Alport 증후군은 IV형 콜라겐 α사슬이상에 의한 질환이다.
지속적인 현미경적 혈뇨로 인해 감별이 필요한 대상이 되는 경우가 대부분이지만 점차 단백뇨, 혈뇨가 명확하게 늘어 신장기능의 저하가 이루어져 30세 무렵까지 말기 신부전으로 진행하는 경우가 많다. 가족력에서 가장 빈도가 높은 X염색체 연쇄우성유전 형식을 통해 감별하는 경우가 많지만 다른 유전형식의 보고도 이루어지고 있다. 감음성 난청과 눈의 이상의 사례가 많다. 진단은 신장 조직검사상의 조직을 전자현미경으로 특징적인 사구체 기저막의 변화와 신장 조직 또는 피부 조직의 일부를 이용하여 유전자 산물인 Ⅳ형 콜라겐 염색을 통해 특유의 변화 (주로 Ⅳ형 콜라겐 α5사슬 이상)를 확인함으로서 진단된다. 확정진단에는 유전자 검사 (α3 사슬, α4 사슬, α5 사슬)을 필요로하는 경우도 있다.

4）IgA신증과 유사한 사구체 병리소견을 보이는 질환의 감별

신장 조직검사상 IgA신증과 감별이 어렵고 임상적인 감별의 필요성이 있는 질환으로는 자반성 신염, 간경변을 동반하는 질환, 루푸스 신염, 류마티스 관절염, 셀리악병, 인간 면역결핍 바이러스 감염 등을 들수있다. 그 외에도 메산기움 영역에 IgA침착이 이루어지는 사구체병변 사례가 다수 보고되고있다 (표 1)
또한 이식신에서도 IgA침착을 보일 수 있다. 일반적으로 신장 조직검사시 각 질환별 임상증상 및 소견과 검사결과에 의해 명확하게 감별이 가능한 경우가 많으나 감별은 가능하지만 명확하지는 않은 경우도 존재한다.

<표 1>. 신장조직상 IgA의 사구체침착을 동반하는 질환

(1) 자반성 신염 (IgA 혈관염)

자반성 신염은 10세 전후 발병율이 가장 높은 혈관 면역 글로불린 (IgA) 침착형 혈관염으로 자반 (100%), 복통, 관절염 및 사구체신염 등을 동반 (표 2) 한다. 자반증의 피부 조직검사에서는 백혈구 파쇄성 혈관염을 나타낸다. 신장조직만으로 IgA신증과의 감별은 어렵다. 다리에서 둔부를 중심으로 약간 도드라져 만져지는 자반 (palpable purpura)이 나타나는 것이 특징이며, 이 자반이 IgA신증과의 감별 포인트가 된다. 대부분 자반 출현후 4주 이내에 혈뇨 혹은 혈뇨와 단백뇨 증상이 나타나게 된다. 피부의 발진은 이전에 나타난 발진과 새롭게 늘어나는 발진이 혼재하게되며 색조는 빨간색에서 청자색, 형태는 점의 형태부터 불규칙적인 자반까지 다양한 모양을 나타내게된다. 그러나 자반에 대해 자각이 없거나 자반 발병후 경과하여 흉터만이 남는 경우 진단이 불가능할 수도 있다.

신증후군을 보이는 경우가 IgA신증보다 많다.

<표 2> 자반증 소아의 사례 100건을 통해 살펴본 자반증성 신염에서 임상적인 특징

(2) 간질환에 의한 사구체조직

간경변에 의한 사구체조직은 일반적으로 경미한 현미경적 혈뇨, 단백뇨를 보이고 메산기움 영역의 IgA침착과 다른 면역 글로불린이나 보체의 가벼운 침착을 동반하는 사구체 조직이 관찰되는것이 특징이다. 특히 알코올성 간경변과 문맥압 항진증(Portal hypertension)에 대한 비신(비장과 신장) 션트 설치후 비간경변 문맥섬유증이 가장 일반적이지만 바이러스나 원인불명 만성간염 등에서도 발병한다. 육안적 혈뇨를 보이는 경우도 있으나 빈도는 IgA신증에 비해 적다. 신장기능저하는 드물고 사구체 병변의 조직상태와는 일치하지 않는다. 고도의 단백뇨는 드물다. 간경변에서 고혈압은 희귀하고 고혈압의 존재는 사구체신염의 존재를 시사한다. 간경변만으로 혈청 IgA는 높은 수치를 나타내지만 신장질환을 동반하는 경우 다량체를 중심으로 한 혈청 IgA 수치가 높은 경향을 보인다. 혈청 C3 (드물게 C4)의 저하를 보인다. 낮은 보체혈증과 간질환의 심각도는 관련을 보이지 않는다.

(3) 류마티스 관절염

류마티스 관절염에 동반되는 신장질환은 다양하지만 메산기움 증식성 신염이 류마티스 관절염 고유의 신장병변의 특징으로 보여진다. 약 50%에서 IgA의 메산기움에 침착을 보인다. 혈뇨를 보이며 신부전으로의 진행은 적다.

(4) 루푸스 신염

메산기움 증식성 루푸스 신염 (classⅡ)은 IgA신증과 비슷한 사구체 병변을 나타내는 경우가 있다. 기본적으로는 전신홍반루프스(SLE)의 진단으로 감별한다.

참고한 자료

a. Glomerulonephritis Work Group. IgA nephropathy：In
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.
Kidney Int Suppl. 2012；2：139—274.
b. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業進行性
腎障害に関する調査研究班報告．IgA腎症分科会IgA腎症診
療指針―第 3 版―
(후생노동과학 연구보조에 의한 난치성 질환 극복연구사업 진행성 신장장애에 관한 조사 연구반 보고. IgA 신증 분과회 IgA 신증진료지침- 제 3 판 -)

인용문헌

1. Nakayama K, et al. J Clin Lab Anal 2008；22：114—8.
2. Dische FE, et al. Am J Nephrol 1985；5：103—9.
3. Aarons I, et al. Clin Nephrol 1989；32：151—8.
4. Packham DK. Nephrology（Carlton）2007；12：481—6.
5. Donadio JV, et al. N Engl J Med 2002；347：738—48.
6. Saulsbury FT. Medicine（Baltimore）1999；78：395—409

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이 게시물은 신장병 초심자 즉, 진단을 받고 멘붕이 오신 분들이 당장 알아야할 지식을 셋트로 묶어놓을 목적으로 게시하는 게시물입니다.

메인은 IgA신증 초심자이지만 신장병 전체에도 유효한 내용이 많도록 작성하였으며 기본적으로 원리나 매커니즘 설명

보다는 질답을 통한 빠른 답을 추구하는 방식을 취했습니다.

즉, 다르게 말하면 매커니즘 설명이나 원인 등에 대한 대답은 배제하는 식으로 답을 위주로 기재한 내용입니다.

신장병은 장기간에 걸친 싸움이고 이 싸움에서 조금이라도 유리한 전황을 만들기위해서는 "지식"이라는 무기가 반드시 필요합니다. 그러니 부디 답을 알게되셔도 "어째서"와 "왜"를 되풀이해서 스스로에게 물어보는 과정을 잊지 마시길 바랍니다. 

대략 건강검진에서 갑작스런 단백뇨나 몸의 이상(부종이나 혈뇨 등) 으로 병원을 찾은 사람들이 부디 이상한 한의원이나 사기꾼에게 속아넘어가지 않기를 기원합니다.

(검색하면 온통 터무니없는 한의원이나 요상한 먹거리를 소개하는 블로그밖에 안보이는 현실...)

읽어주셔서 감사합니다.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

가끔 전신혈압(보통 일컬어지는 혈압)과 사구체혈압을 착각하시는 분들이 계십니다.

오늘은 두가지 혈압과 매커니즘에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

신장은 고혈압으로 큰 영향을 받는 장기이다.
뿐만아니라 반대로 신장기능의 저하로 고혈압이 되기도 한다.

만성신장질환 (CKD)은 신부전 혹은 심혈관질환 발병위험을 증가시키지만 CKD의 주요 원질환중 하나가 고혈압이다.
고혈압은 동맥경화의 위험인자이며, 다른 혈관과 마찬가지로 혈관이 풍부한 신장에서도 동맥경화를 촉진시킨다.

신장은 원래 혈압조절능력을 가지고 있는데 바로 레닌이라는 호르몬의 분비와 나트륨의 배설작용에 의해 혈압조절에 작용한다. 혈압이 상승하면 세뇨관에서는 나트륨 재흡수가 억제되고 이에따라 나트륨과 물의 배설이 증가하므로 체액은 줄어들어 혈압을 낮추려는 움직임이 일어나게된다. 따라서 전신혈압상승이 일어나 신장내압이 상승해도 사구체에 혈류가 유입되기전에 세동맥이 수축하여 사구체의 내압은 일정하게 유지되는 시스템을 지니고 있다.

따라서 고혈압의 초기단계에서는 사구체에 혈액이 유입되기전에 혈관저항의 상승으로 전신 고혈압이 높더라도 사구체에 직접 영향은 받지않고 사구체의 내압이 일정하게 유지될 수 있다. 그러나 고혈압이 장기간 계속되면 신장의 소엽간동맥에서 유입 세동맥에 걸쳐서 동맥경화가 진행됨에 따라 사구체가 가진 혈압의 자동조절 기능은 망가지게된다.

사구체의 혈압조절기능이 고장나면 이후 사구체는 전신혈압의 직접적인 피해를 입게된다.
즉, 신장혈액유입량의 저하가 신장조직의 섬유화와 사구체경화로 이어진다.
그 결과 사구체의 내압은 상승하고 (사구체 고혈압) 이는 산화 스트레스의 증가, 염증의 원인이 되며, TGF-b(세포증식, 분화를 제어하여 세포사멸을 유도하는 사이토카인) 등의 증가, 세포외 조직의 증가 등 사구체의 조직손상을 가속시킴으로서 알부민뇨 혹은 단백뇨가 나타나거나 증가하게된다.

특징으로서는 해부학적인 이유로 신장피질의 표층보다는 주로 수질옆 사구체세동맥의 혈압상승에 영향을 미치므로 고혈압 초기에는 수질옆 유입세동맥이 손상되어 하류에 존재하는 수질옆 사구체가 주로 손상된다. 또한 알부민 뇨나 단백뇨를 보이는 고혈압환자는 전신동맥경화도 동시에 진행되고 있으므로 뇌졸증이나 허혈성 심질환 등 심혈관질병에 대한 사망리스크가 증가하게된다.

  
한편 신장 그 자체가 고혈압의 발병과 악화에 관여하는 두가지 악순환을 형성하고있는 것은 오래전부터 알려져있다.
예를들어 동물실험 데이터상에서 유전성 고혈압 마우스의 신장을 정상 마우스에게 이식하면 정상 마우스도 고혈압이 발병하거나 반대로 정상 마우스의 신장을 유전성 고혈압 쥐에게 이식하면 혈압상승이 억제되는 사례가 보고되고 있으며, 신장 고혈압의 원인으로 신장이 간주되고있다. 또한 신장혈관장애가 진행되어 허혈상태가되면 레닌분비가 증가하고 레닌 안지오텐신-알도스테론계열의 활성화가 이루어져 혈압을 더욱 상승시킨다. 이는 신장기능저하로 인해 소변의 나트륨 배설기능이 저하되므로 염도 감수성으로 나트륨, 체액저류를 진행시켜 고혈압을 더욱 악화시킨다.신장은 고혈압으로 큰 영향을 받으며 동시 신장기능의 저하로 고혈압이 되기도 합니다.
즉, 고혈압 자체가 신장기능 악화의 원인임과 동시에 신장기능의 저하가 고혈압의 원인이 되기도 하는 연쇄반응을 일으키게 됩니다.

만성신장질환 (CKD)은 신부전 혹은 심혈관질환 발병위험을 증가시키지만 CKD의 주요 원질환중 하나가 고혈압입니다.
고혈압은 동맥경화의 위험인자이며, 다른 혈관과 마찬가지로 혈관이 풍부한 신장에서도 마찬가지로 동맥경화를 촉진시키게 됩니다.

신장은 원래 기본적으로 혈압조절능력을 가지고 있는데 바로 레닌이라는 호르몬의 분비와 나트륨의 배설작용에 의해 혈압조절을 하게됩니다.
혈압이 상승하면 세뇨관에서는 나트륨 재흡수가 억제되고 이에따라 나트륨과 물의 배설이 증가하므로 체액은 줄어들어 혈압을 낮추려는 작용이 일어나게됩니다.
따라서 전신혈압의 상승이 일어나게 되므로 신장내압이 상승해도 사구체에 혈류가 유입되기전에 세동맥이 수축하여 사구체의 내압은 일정하게 유지되는 시스템을 가지고 있습니다.

그러므로 고혈압의 초기단계에서는 사구체에 혈액이 유입되기전 혈관저항의 상승으로 전신 고혈압이 높더라도 사구체가 직접 영향을 받지않으므로 사구체의 내압이 일정하게 유지가 됩니다.
그러나 고혈압이 장기간 계속되면 신장의 소엽간동맥에서 유입 세동맥에 걸쳐서 동맥경화가 진행됨에 따라 사구체가 가진 혈압의 자동조절 기능은 망가지게 됩니다.

사구체의 혈압조절기능이 고장나면?
이후 사구체는 전신혈압의 직접적인 피해를 입게되며 그 결과 신장 혈액유입량의 저하가 일어나고 이는 신장조직의 섬유화와 사구체경화로 직결된다.
그 결과 사구체의 내압은 상승하고 (사구체 고혈압) 이는 산화 스트레스의 증가, 염증의 원인이 되며, TGF-b(세포증식, 분화를 제어하여 세포사멸을 유도하는 사이토카인) 등의 증가, 세포외 조직의 증가 등 사구체의 직접적인 조직손상을 가속시킴으로서 알부민뇨 혹은 단백뇨가 나타나거나 증가하게된다.

특징으로서는 해부학적인 이유로 신장피질의 표층보다는 주로 수질옆 사구체 세동맥의 혈압상승에 영향을 미치므로 고혈압 초기에는 수질옆 유입세동맥이 손상되어 하류에 존재하는 수질옆 사구체가 주로 손상된다. 또한 알부민 뇨나 단백뇨를 보이는 고혈압 환자는 전신 동맥경화도 동시에 진행되므로 뇌졸증이나 허혈성 심질환 등 심혈관질병에 대한 사망리스크가 동시에 증가하는 종합적인 위협에 시달리게 된다.

한편 신장이라는 장기 자체가 고혈압의 발병과 악화에 관여하는 두가지 악순환을 형성하고있는 것은 오래전부터 알려져있다.
예를들어 동물실험 데이터상에서 유전성 고혈압 마우스의 신장을 정상 마우스에게 이식하면 정상 마우스도 고혈압이 발병하거나 반대로 정상 마우스의 신장을 유전성 고혈압 쥐에게 이식하면 혈압상승이 억제되는 사례가 보고되고 있으며, 신장 고혈압의 원인으로 신장이 간주되고있다. 또한 신장혈관장애가 진행되어 허혈상태가되면 레닌분비가 증가하고 레닌 안지오텐신-알도스테론계열의 활성화가 이루어져 혈압을 더욱 상승시킨다. 이는 신장기능저하로 인해 소변의 나트륨 배설기능이 저하되므로 염도 감수성으로 나트륨, 체액저류를 진행시켜 고혈압을 더욱 악화시킨다.

이처럼 전신혈압, 사구체혈압은 다르지만 질병의 진행에 따라 부의 연쇄같은 결과를 불러올 수 있습니다.
혈압이 낮으니 혈압약을 복용하지 않겠다는 분이나 혈압이 높아도 부작용이 두려워 혈압약을 복용하지 않겠다는 분들이 읽어보시고 스스로 매커니즘의 이해와 함께 복용여부를 주치의와 상담하셨으면 좋겠습니다.

감사합니다.

참고자료
腎・高血圧の最新治療 (신장고혈압의 최신치료) 光山勝慶 (미츠야마 쇼우케이) 
#쿠마모토대학 생체기능약리학 교수 

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

워낙 코로나 바이러스로 시끄러운 요즘입니다.

일본이라고 예외도 아니고 저도 전철에서 중국어가 들려오면 두렵습니다..;;
다들 아실거라고 생각은 합니다만 예방책...이라고 해봤자 대단한 방법은 없습니다.

다르게 말하면 일반적인 독감 예방법과 다른것이 없다...라고 해야할듯합니다.
다만 독감 예방법을 잘 이해하지 못하고 계신분도 있기에 간단히 그에 대한 글을 적어보려고 합니다.

1. 바이러스에 대해서

생물시간에 배우는 간단한 내용입니다만 생물과 무생물의 경계에 해당하는 녀석이죠.
세균의 경우 "세포"를 가지고 있지만 바이러스는 세포마저도 없습니다. 
그저 유전자랑 약간의 단백질로 이루어져 스스로 증식을 반복하는 희귀한 녀석입니다.

2. 생존능력 (구체적인 정보는 아직 미확인이므로 같은 코로나 바이러스인 SARS를 기준으로)

 -분변(대소변)에서 실온상 1-2일간 바이러스는 안정된 상태로 유지 (즉, 보균자나 환자의 분변취급에는 주의가 필요)

 -56도이상의 열처리로 급속히 감염력을 잃고 사멸

 -4도-80도이하에서는 21일이후에도 생존하고 감염력을 유지

 -소독제를 사용하면 그 즉시 감염력 손실

즉, 알콜 등의 소독제를 사용하지않는 경우 사멸은 매우 힘듬

3. 감염경로

가장 큰 감염경로는 크게 비말감염, 접촉감염의 두가지로 나뉠 수 있습니다.

비말감염

  10마이크론 이하의 극히 미세한 물방울에 부유하는 병원체의 흡입에 의한 호흡기 감염
  즉, 감염자의 기침에 의해 병원체가 분무된 상태의 안개(?)를 흡입함으로서 감염됩니다. (사실 굉장히 불쾌한...ㅠ)

접촉감염

  보균자나 환자의 병원체가 묻은 것(의복이나 물건 등)에 접촉함으로서 감염

4. 감염예방법

  1. 외출시에는 손으로 얼굴이나 눈 등을 만지지 않도록 합니다.
 접촉감염으로 손에 묻은 바이러스는 다시 손을 통해 코, 눈, 입 등의 점막으로 침입합니다.

  2. 마스크의 올바른 착용 
 비말 감염을 예방할 수 있습니다.

  3. 안경을 사용
 비말감염은 마스크로 막을 수 있으나 눈으로 튀는 비말을 막을 수는 없기에 눈에는 안경(평소 사용하지 않는 분은 도수가 없는 안경)을 사용하는 편이 좋습니다.

  4. 외출후 집에 왔을때는 스마트폰의 알콜 소독, 손씻기, 가글 그리고 코가글 
 그외에 스마트폰은 주요 감염통로가 되기에 외출에서 돌아올때는 반드시 알콜 등으로 소독을 하는것이 좋습니다.

 외출시에는 손으로 얼굴이나 눈 등을 만지지 않도록 합니다. 

간단히 알아본 코로나 바이러스 예방법이었습니다.
간단하지만 제일 중요한 내용을 전부 다루었다고 봅니다.
감사합니다.

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

 가끔씩 재생의학에 관심이 있으신 분들을 봅니다.
만성신부전증 환자는 당연하게도 관심을 가지게 될겁니다.
하지만 의외로 xx년 이내에 나올것이다 등등 시기에는 다들 관심을 갖는데 "어떻게" "무슨 방법을 통한" 연구를 진행하는지 관심을 갖는 분들은 생각보다 적습니다.

 이번에 일본의 신장재생연구의 현주소에 대해 가볍게 알수있는 글을 읽었기에 관심있는 분들에게도 공유를 드리고 싶어 글을 작성합니다. 

제 52회 일본임상 신장이식 학회보고 특별강연

어디까지 왔는가 신장재생의료 도쿄지케이 의과대학 신장/고혈압 내과 横尾 隆(요코오 타카시) 교수

발표일 : 2019/2/13

■ iPS세포이용에 의한 재생의료 연구

 일본에서 iPS 세포가 수립된 것을 계기로 시작된 재생의료 연구도 10년이 경과하여, 중도의 심장마비 (심근시트 치료), 파킨슨 병, 혈소판 수혈, 각막, 척수재생 등에서 임상응용이 현실로 이루어진 것들이 나오기 시작했습니다.

 신장에 있어서는 재생의료가 가능해지면 투석이나 이식 등 현재의 치료법을 대체할 획기적인 치료가 될 것으로 기대되는 반면 혈관, 사구체, 세뇨관, 신우, 요관 등 성질이 다른 여러 조직을 어떻게 복합적으로 형성할 것인지 난이도가 높고 가장 재생이 어려운 장기라고 알려져있습니다.

 조직을 개별적으로 iPS 세포에서 형성하는것에는 성공하였으나 요코오 연구그룹은 지난 10년간 사구체와 세뇨관이 입체구조를 가지고 하나의 네프론 (신장의 기능단위) 을 구성하고 있으며 동시에 그것들이 약 100만개가 모인 신장을 생성함과 동시에 소변을 모아 요관에 흘려보내는 요로조직을 동시에 만들어 구성시킨다는 매우 어려운 연구가 일본의료연구 개발기구 (AMED)에서 이루어지고 있습니다.

AMED : https://www.amed.go.jp/

■ 신장재생까지의 여정에 대해서

 요코오 교수는 신장의 여러조직을 동시에 형성하는 어려운 난관을 인간의 신장형성의 과정에서 힌트를 얻을 수 있다고 생각했습니다. 인간의 복잡한 신체도 결국은 단 하나의 수정란이 분열을 반복되어 이루어지며 신장 (네프론의 집합)과 요로계통의 부분은 별도로 만들어져 서로 자극하면서 결과적으로 연계되어 신요로가 형성됩니다.

 요코오 교수는 그 형성과정에 주목하여 연구를 진행하여 2017년 11월 마우스의 신장재생에 성공하였고 이후 인간크기의 신장을 만들기위한 실험을 시작하였습니다. 유전자 조작돼지의 태아에게 요로계의 기반이되는 요관아(향후 요관이 되는 발아점)라는 조직에 투석환자의 iPS 세포에서 제작한 신장전구세포(신장으로 발달하기 전단계의 세포)를 삽입하여 신장재생을 촉진하면서 클론돼지의 복부의 대망막이라고 불리우는 혈류가 풍부한 지방조직속에 생체배양합니다. 그러면 일정기간 경과후 신장조직이 구성됩니다. 신장조직과 대망막 사이에 액체가 고여있었으며 그것은 소변의 성분인것으로 확인되었습니다.

 최종적으로 약물로 돼지로부터 생성된 세포를 소멸시켜 환자의 iPS로부터 만들어진 세포만을 남기는 과제까지 성공하였으나 아직 여과된 소변을 어떻게 배출하는가 (즉, 요로계통과 어떻게 결합시킬것인가) 라는 벽에 봉착했습니다.

 그래서 요코오 교수의 연구그룹은 인간태아에게서 신장뿐만 아니라 소변배설경로를 통틀어 함께 만들어가는 과정을 전부 돼지의 대망막에 재생시키는 방법을 생각했습니다. 네프론 전구세포(네프론으로 발전하는 세포)만이 아닌 신장, 요관, 소변배설까지 전부 재생시키는 방법입니다. 가능한 인간에 가까운 조직으로서 기능을 하도록하기위해 원숭이의 일종인 코먼마모셋 (몸길이 20-25cm의 작은 원숭이)를 실험을 이용하여 실제로 복부에 신장, 요로 그리고 뇨 배설기관이 형성된 것을 확인했습니다. 나머지는 인간에게 이식함으로서 배양이 가능하게되면 꿈의 치료가 현실이 되는 단계입니다.

 실제로 인간에 응용하기 위해서는 종의 문제를 극복할 수 있는가하는 문제도 있기 때문에 환자의 세포만을 남기고 동물의 세포만을 소멸시키는 약을 가능한 무해한 약으로 변경 (디프테리아 독소에서 타목시펜으로 변경)하거나 동물 종의 차이에 의한 거부반응을 억제하기 위해 인간과 같은 면역억제제를 사용할 수 있도록 붉은 털 원숭이 (몸길이 47-64cm의 원숭이)에서도 유사한 실험이 이루어지고 있습니다.
동물 실험에서는 양쪽의 신장을 적출하여 재생의료로 제작된 네프론 전구세포와 소변배설기관을 이식하여 일정기간 경과후 발달된 신장에 그 동물 본래의 요관을 연결하는 수술을 진행하여 소변이 생성되어 배설되는 단계까지 성공하였습니다.

■ 임상응용과 과제

 신장 재생의료는 임상응용 직전의 단계에 직면하고 있습니다.
그리고 이를 어떻게 인간에게 적용시킬지에 대한 문제가 남아있습니다. 투석을 받고있는 환자별 iPS 세포는 혈액을 채취하여 만들 수 있지만 iPS 연구소에서 환자의 유전자에 맞추어 공급하는 방법도 생각할 수 있습니다.

 또한 일단 재생장기의 이식수술을 실시하여 장기생성 단계에서 요관과 연결하는 수술등 일련의 수술/치료에 어느 정도의 비용이 필요한지 시작단계에 있으며 대략 30억엔정도의 설비투자가 필요하다고 여겨지고 있습니다. 그런 설비문제에 해결방안을 모색하고 있습니다. 제약회사나 의료관련기업의 시설을 차용하여 신세포 센터, 신장재생 센터로 정비하는 방안과 함께 법률의 정비도 필요한 상황입니다.

동물의 체내에서 배양한 조직을 인간에게 이식하는것이 과연 옳은일인가의 문제는 일본국내에서는 아직 저항이 있으나 이미 구미에서는 재생의료에서 동물로부터의 바이러스 감염율과 안전성에대해 정부가 법률정비를 추진하고 있습니다.

 연구소에서 임상응용이 시작된 망막 iPS세포의 재생의료는 이러한 법률정비에 4년의 시간이 필요합니다. 신부전으로 투석을 강요받는 환자를 위해 일본에서도 법률로 재생의료를 인정할 준비를 빨리 시작해야 합니다.
 지금 재생의료의 임상응용건수는 중국과 미국은 이미 일본의 20배 이상이되고, 여기에서도 일본의 법률 및 사회적 환경정비는 늦어지고 있는것이 현상태입니다.
 이에대한 해결책을 요코오 교수가 준비하여 iPS세포에 의한 수많은 장기부전을 치료하기위한 국가 프로젝트를 주재하여 야마나카 박사 (노벨상 수상자)와 대담을 통해 급증하고있는 만성신부전환자의 재생의료로 치료하는것이 환자의 생존율을 올리는 직접적인 방법이 될것이라는 의견을 정부에 호소하여 연구예산을 확보해나가고 있다는 소식을 알려왔습니다.


관련링크

http://www.congre.co.jp/52jscrt/program.html

https://medipress.jp/doctor_columns/360

 사실 스스로 그렇게까지 재생의학에 관심이 없다보니 최근에는 찾아보는것을 게을리했는데 꽤나 진전이 있는듯해서 좀 놀랐습니다.  아울러 이미 재생의학에서 다른 부분 (법률이나 시설투자 등의 현실적인 문제)에 대해서 본격적으로 다루고 있는 점을 보면 실은 한국이 재생의학에서 제일 뒤쳐지고 있는것은 아닌가하는 불안과 걱정이 됩니다.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.

보는 법에 대해서

• 근거

• 추천

• 용어

 NS 기준(3.5g/일)이하의 단백뇨가 지속되는 경우 임신출산의 경과에 관해 Bramham 는 루푸스 신염의 유무에 따른 SLE의 임신예후에 관해 후향적연구(Retrospctive)를 하였다. 신장질환이 있다면 조산이나 조기의 임신고혈압신증의 발병이 많고, 위험인자는 임신전기의 고혈압의 유무, 단백뇨, 임신전 신장기능 (eGFR <90mL/분/1.73m2)을 들수있으며, NS 수준이 아니더라도 단백뇨가 있으면 모체에 리스크를 가져올 수 있다고 결론지어지고 있다.

 Oh 는 IgA신증합병환자의 임신에 대해 산후 신장기능에 미치는 요인에 대해 연구하였다.

52명의 IgA신증합병 임산부의 임신전 평균연령은 30.5세, 평균 혈청 Cr수치는 0.8mg/dL, 평균 단백뇨는 0.7g/gCr에서 NS 이하의 단백뇨의 사례는 84.6%였다. 분만후 유의미한 차이를 비교한 결과 평균 혈청 Cr 수치, 단백뇨는 상승하고 eGFR은 떨어졌다. 신장기능 저하에 대해 독립된 악화요인은 단백뇨로서 분만후 단백뇨 감소가 눈에 띄었던 증례에서는 유의미하게 신기능 저하가 가벼운 편이었다.   결론적으로 IgA신증에서 단백뇨는 산후산모의 신장기능예후에 강하게 영향을 미치기에 임신 및 출산후 단백뇨 감소에 힘을 기울일 필요가 있다고 결론짓고있다.

 또한 Limardo 는 IgA신증 합병임신증례의 산후 10년 신장예후를 후향적 관찰연구 진행을 하였다.

223명의 IgA신증 증례 136명 (평균 연령 26.7세)의 임신 출산 사례 87명 (평균 연령 26.2세)가 임신출산경험이 없는 그룹과 나뉘어 10년간의 신장기능저하에 미치는 인자를 조사했다. 출산전 평균 혈청 Cr 수치는 양쪽 그룹 모두 0.8 mg/dL에서 10년간의 신기능 저하속도는 약 1.3 mL/분/년으로 양쪽 그룹에서 차이가 없었고 임신의 유무는 결과에 영향을 미치지 않았다. 결론적으로 IgA신증 합병임신 증례의 신장기능 예후는 임신에 영향을 받지않을 가능성이 높고, 1g/일 이상의 단백뇨가 (임신보다)더 신장 기능저하 요인으로서 관련이 있으며, 이 내용을 임신희망 환자에 전달해야할 필요성이 있다고 결론을 내렸다. 비슷한 결과가 일본에서도 보고되고 있으며 관찰기간은 3년이지만 신장기능 저하는 임신의 유무와 관련되지 않았으며 관리된 IgA 신증이라면 CKD G3까지 신장기능장애 진행의 위험인자로는 생각되지 않는다는 결론을 내고있다.
 결과적으로 단백뇨의 지속하고있는 환자는 모체합병증의 위험이 높고, 분만후 신장기능저하 위험이 높은 것으로 생각된다.

◆ 출처 ◆

Pubmed (키워드 : pregnancy, proteinuria, chronic kidney disease, risk) 및 의사 중 잡지 (키워드 : 임신, 단백뇨, 만성 신장질환위험)에서 2007년 1월부터 2013년 12월까지의 기간에 검색을 실시했다.

참고문헌

 1） Bramham K, et al. Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with and without previous nephritis. J Rheumatol 2011；38：1906‒1913. PMID：21632681
 2） Oh HJ, et al. Reduced pre‒pregnancy proteinuria is associated with improving postnatal maternal renal outcomes in IgA nephropathy women. Clin Nephrol 2011；76：447‒454. PMID：22105447
 3） Limardo M, et al. Pregnancy and progression of IgA nephropathy：results of an Italian multicenter study. Am J Kidney Dis 2010；56：506‒512. PMID：20599307
 4） Shimizu A, et al. Effect of kidney disease stage on pregnancy and delivery outcomes among patients with immunoglobulin A nephropathy. Am J Nephrol 2010；32：456‒461. PMID：20924168

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.

보는 법에 대해서

• 근거

• 추천

• 용어

 신증후군(NS) 환자의 임신 및 출산에 관한 EBM은 대부분 증례에 대한 보고이며, 모두 관리여하에 분만이 가능하다는 코멘트가 있으나 임신경과중 단백뇨의 증가, 원질환의 악화, 조산이나 저체중아를 출산하는 케이스가 대부분이다.

 Wei 는 CKD가 아닌 분만전후에 임신 고혈압신증에 의한 신증후군을 보인 22명을 산부인과의 입장에서 후향적 연구(retrospective study)를 실시했다. 산모는 분만후 6주동안 거의 모두 혈압, 단백뇨 모두 정상화되었지만 태아의 예후가 나쁘고, 7명(31.8%)의 태아사망, 9명(40.9 %) 기도삽관 조치가 필요하였으며 15명(68.2%)이 미숙아였다. 이 보고서는 임신후 발병한 임신 고혈압신증이 원인으로 작용한 NS에 한정된 보고서이지만 산모의 예후에 비해 출산아동의 예후가 나쁜것으로 나타났다.

 그러나 본래 임상현장에서 자주 발생하는 CQ는 NS병력이 있는 환자가 임신을 원하는 경우이다. 임신을 원하는 단계에서 NS가 아니거나 관해유지기간에 따른 임신의 안전에 관한 기재가 기재되어있는 신빙성있는 근거는 존재하지 않는다.
 임신을 희망하거나 임신한 시점에서 단백뇨가 NS정도의 수준이 아니더라도 신장기능에 따라 CKD 중증도 분류를 적용하여 임신을 계획적으로 진행할 필요가 있다.

◆ 출처 ◆

Pubmed (키워드 : pregnancy, nephrotic syndrome) 및 의학잡지 (키워드 : 임신, 신 증후군)에서 2007년 1월부터 2013년 12월까지의 기간에 검색을 실시했다. 문헌검색수 Pubmed 58, 의학잡지 26에서 본 CQ에 관한 문헌을 참고하였다.

참고문헌

1） Crovetto F, et al. Pregnancy in women with Alport syndrome. Int Urol Nephrol 2013；45：1223‒1227. PMID：22418765
2） Dudding S, et al. Use of continuous intravenous insulin infusion in type 1 diabetic pregnancy complicated by nephrotic syndrome.Diabetes Res Clin Pract 2011；93：e53‒56. PMID：21543130
3） Kurdoglu M, et al. Successful management of membranoproliferative glomerulonephritis typeⅠ in pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2010；281：105‒109. PMID：19357862
4）増山　寿(마스야마 히사시) 외 신질환합병 임신에서 가중형 임신고혈압신증의 검토 (腎疾患合併妊娠における加重型妊娠高血圧腎症の検討) 2010；46：795‒801．
5） Wei Q, et al. Outcome of severe preeclampsia manifested as nephrotic syndrome. Arch Gynecol Obstet 2011；283：201‒204.PMID：20033418