안녕하세요.

제이슨99 입니다.

오늘은 간만에 자극적인 제목으로 낚시글을 작성합니다. (음?)
(그렇다고 게시물의 내용이 거짓말은 아닙니다.)

일단 기본전제로 알아두셔야 할점은 "신장조직의 회복(재생)"은 없다는 점입니다.


신장조직은 기본적으로 회복을 하지않습니다.


왜 회복하지 않느냐구요?
왜 뇌조직은 재생을 하지않을까요? 뇌가 재생한다면 인지증이나 알츠하이머가 없어질텐데요?
왜 척수손상이 일어나면 신체의 마비가 일어날까요? 척수가 재생되면 마비도 없어질텐데요?

똑같은 질문입니다.
인간이 그렇게 태어났기때문입니다.
모든것이 그렇듯이 설계된대로 움직입니다.

그러나 크레아티닌을 낮추는 방법은 있습니다.
그런데 크레아티닌을 낮춘다면 신장기능이 회복되고 있다고 믿고 계십니까?

모든 장기가 그렇지만 모든것은 구조적인 하드웨어와 그것을 운용하는 소프트웨어가 맞물려있듯이 두가지가 나뉘어져있습니다.
소변을 만들어내는 과정은 신장이라는 구조적인 장기와 혈류를 조절하는 운용에 따라 신기능이 달라지게 됩니다.

즉, 신기능이라는 개념을 이해하기 위해서는 신장의 구조와 그 운용을 제대로 이해할 필요가 있습니다.

GFR = Kf · P(uf) = k · S · (ΔP-ΔΠ)

사구체 여과계수 (Kf)는 필터의 투과성(k)와 면적(S)으로 계산되며 여과의 원동력 (P(uf))은 정수압 차 (ΔP)보다 작고, 콜로이드 이온의 삼투압 (ΔΠ)을 마이너스한 값이 된다. 정수압 차이는 사구체 혈압 (약 50 mmHg)과 보우먼 주머니의 압력 (약 15 mmHg)의 차이이다. 콜로이드 이온 삼투압이란 혈장에 포함된 약 7%의 단백질 분자에 의해 발생하는 삼투압이며 여과필터는 대부분 단백질을 통과시키지 않기에 여과된 소변의 단백질 농도는 제로에 가까워지게 됩니다. 


소변을 만드는 과정에 대해서 ( https://hellojworld.com/74 )


간단한 설명을 추가하자면 사구체는 혈관이 실타래처럼 얽혀있는 기관이며 주머니 (보우먼 주머니) 에 혈관과 주머니를 나누는 얇은 벽이 여과를 위한 필터역할을 합니다. 이 사구체의 여과는 순수하게 모세혈관 내부와 외부의 압력차를 이용한 역학 에너지 (순수한 운동, 위치 에너지) 만으로 여과가 이루어지게 됩니다. 이때 사구체의 여과량 (즉, 사구체의 여과결과물 = 원뇨) 에 영향을 미치는 요소는 혈류, 사구체 혈압과 보우먼 주머니의 압력차로 발생하게 됩니다.

즉, 정리하자면 한 개의 네프론에 흘러들어오는 혈액의 양 그리고 그 압력차에 따라 여과되는 혈액양 (사구체여과율)은 변동을 하게됩니다.
그리고 이 네프론이 약 200만개가 동시에 작동하고 있는것이 바로 우리의 신장입니다.

그런데 신장병을 앓고 있는 사람은 바로 이 200만개중에 손상을 입는 조직(네프론)이 점점 늘어나고 있는 사람인것이죠.
그러니 당연하게도 1개의 네프론이 여과하는 양이 동일하다면 점점 줄어드는 사구체의 조직에 따라 여과되는 소변도 마찬가지로 줄어들 수 밖에 없습니다.

그럼 이 손상되는 네프론이 점점 늘어나는 상황에서도 사구체여과율이 상승하는 방법 (원뇨가 늘어나는 방법) 은 무엇일까요?


1. 사구체에 유입되는 혈액의 양을 더욱 늘린다.
2. 사구체에 가해지는 압력 (사구체 혈압) 을 더욱 높인다
3. 기타
  유입되는 혈액자체의 Cr 농도를 낮춘다 : 근육량의 손실, 수액, 과다한 수분섭취 등


1은 혈액유입량에 대한 내용이므로 바람직한 한가지 방법이 됩니다.

다만 2,3은 "사기"에 해당하는 방법이고 1,2,3을 전부 사용하면 어떤 사기꾼이든 기적의 치료법을 사용할 수 있는 기본이 됩니다.

이 내용에 대해서 이하에서 더 자세하게 다뤄보겠습니다.



1. 혈압(사구체 혈압)을 높임
먼저 혈압의 개념을 정확히 할 필요가 있습니다.
일반적인 혈압은 기본적으로 "전신 혈압"을 일컫습니다.

그럼 제목의 혈압은 무엇이냐면 바로 사구체혈압을 뜻합니다.

보통 사람이 혈압의 변동이 일어나도 사구체혈압은 변하지 않습니다.
무슨 말이냐면 갑자기 어떤 사람이 대량의 염분을 섭취해서 혈관중의 수분을 끌어당기고 이것이 혈압의 상승으로 이어진다고 해도 사구체의 혈압자체가 변하지 않습니다.

그렇기에 일반적으로 혈압이 올라가니 사구체여과율이 올라가거나 혈압이 떨어지니 사구체여과율이 낮아지거나 하지는 않습니다.
그러나 일반적으로 말하는 사구체 보호효과가 있는 혈압약을 끊으면...?
사구체의 혈압이 올라갑니다.

그리고 그만큼 사구체여과율은 올라갑니다.

정수기에 수압을 높이면 그만큼 여과된 물이 더 많아지는 이유와 같습니다.

문제는 수압이 높아진 만큼 정수기의 필터는 곧 수명이 다하게되고 정수기의 필터는 교환하면 되지만 신장은 그렇게 쉽게 교환할 수 없다는 점이죠.

(신장이식을 손쉽게 하시는 분이라면 괜찮겠지만...)



2. 근육량을 줄임
Cr은 근육의 손상에 따른 노폐물입니다.
그리고 이 Cr은 신장의 사구체에서 여과되어 소변으로 버려집니다. (Cr은 거의 전부 사구체에서만 처리가 가능합니다.)
즉, 근육이 있다면 (살아서 움직이는 생물이라면) Cr은 근육의 재구축에 의해 발생할 수 밖에 없고, 근육이 많은 사람은 기본적으로 근육이 적은 사람보다 "더" 많은 Cr을 발생시키게 됩니다.

이를 비유로 말하자면 정수기에서 정수하기 전의 불순물과 정수된 물의 불순물의 차이를 비교해서 그 차이만큼 정수기가 얼마나 "일"을 했는지 파악하는 기준이 된다는 내용이 됩니다.

즉, 키가 크고 근육이 많은 20대, 장신의 남자(A)라면 당연하게도 Cr이 더 높은 수치를 내는것이 당연합니다.
다르게 말하면 고령의 키가 작은 여성(B)이라면 당연하게도 더 낮은 Cr을 나타내게 되는것도 당연하다는 얘기가 됩니다.

그럼 상기 A와 B가 근육량이 어느정도 차이가 날까요?
답은 개인에 따라 다르겠죠.

실은 A가 운동은 거의 하지않고 침대에서만 생활하는 사람이라고 합시다.
그리고 B가 실은 전직 보디빌더로 현재도 취미로 계속해서 운동을 하고 있다고 합시다.

그럼 우리가 생각하는 전제 (A는 Cr이 높고 B는 Cr이 낮을것이다) 가 무너질겁니다.

신기능은 어떻게 계산할까요?
신기능은 그저 간단히 위의 Cr 수치와 성별, 나이를 넣고 계산됩니다.
즉, 성별, 나이에 해당하는 그룹에서 일반적이지 않은 근육량(적던지 많던지)을 가지고 있다면 일반적이지 않은 사구체여과율을 보인다는 의미입니다.

다르게 말하면 "실은 A가 근육이 거의 없다"와 "실은 B가 보디빌더이다"라는 사실을 사구체여과율 공식은 적용하지 못한다는 얘기입니다.

즉, Cr 수치에서 사구체여과율은 대략적으로 계산한 수치 그것이 eGFR ("추정" 사구체여과율) 이라는겁니다.

다르게 말하면 어떤 사람이 침대에서 하루종일 뒹굴고, 식사는 무단백을 계속하며 혈액검사를 하면...?
근육량의 저하에 따라 노폐물에 해당하는 크레아티닌 (Cr) 도 저하하게되고 신장은 별로 일도하지 않고 마치 많은 일을 한것처럼 보이게된다는 의미입니다.


3. 수액
Cr의 단위를 보면 mg/dL 즉, 농도입니다.
다르게 말하면 같은 양의 Cr에서 혈액량을 늘리면 낮아지고, 혈액량을 줄이면 높아집니다.
전자를 과다수분섭취, 후자를 탈수라고 합니다.

즉, 과다수분섭취를 하면 그만큼 Cr은 낮아지게 됩니다.
그렇다고 어느정도의 수분은 섭취하면 좋지만 지나친 수분섭취는 물중독증에 의한 저나트륨 혈증을 불러오게됩니다.

다르게 말하면 수분을 섭취하는게 아니라 정맥을 통한 수분과 전해질을 주사하는 수액은 그만큼 Cr을 저하시키게되고 수액을 맞고 혈액검사를 하면 당연하게도 Cr은 저하하게되고 신기능은 높게 나오게됩니다.




가끔씩 그냥 무작정 Cr이 낮아졌으니 신기능이 회복되었다...라고 외치고 계신 분이 계십니다.
그런데 그런 분들은 크게 두가지로 나뉘어집니다.

1. 사기꾼
2. 신장에 대한 무지

그럼 한가지 질문을 하겠습니다.

여러분들의 소원은 투석까지의 기간연장인가요 아니면 신기능의 개선(Cr의 저하)인가요?
이 두가지 질문이 혹시 같다고 느끼는 분이 계시다면 잘못된 생각을 하고 계십니다.

본인에게 맞는 신기능을 추구하는 것이 중요합니다.
어떤 분은 높은 Cr에서도 몇년간을 유지하는 경우도 어떤 분은 신기능 정상에서도 순식간에 신부전 말기까지 치닫기도 합니다.
이는 달리 말하면 신기능이 아닌 신장 조직을 잘 유지하고 보호해야한다는 의미가 됩니다.

즉, 신장조직 (하드웨어) 이 제대로 유지되어있다면 신기능은 다시 올라갈 수 있습니다.
마치 고혈압(전신혈압)으로 일시적인 신기능 저하가 일어난 사람이나 급성신부전처럼 말이죠.


신장에 유입되는 혈류량 자체가 줄어서 여과량이 줄어든 사람은 조직이 유지되고 있으니 단기간이라면 아직 회복의 여지가 있다는 얘기입니다. (개인에 따라 이 "단기간"의 시간도 다르고 유입되는 혈류량도 다를겁니다. 하지만 그 상태가 계속된다면 사구체의 조직은 허혈성 손상에 의해 영구적인 타격을 입게됩니다.)

하지만 신장조직 (하드웨어) 를 잃은 사람이 본인의 능력(신장조직)이상의 효율 (소프트웨어) 을 높이면 일시적으로 신기능은 좋아질지도 모르나 오히려 신장조직 (하드웨어) 의 손상을 촉진시켜 결과적으로 신기능의 악순환에 빠질뿐입니다.

저는 본인의 상태에 맞는 신기능을 "유지"하는 것이 중요하다고 생각하는 사람입니다.
그리고 신장을 "가늘고 길게" 사용하고 싶은 사람입니다.

신장기능을 "짧고 굵게" 사용하시고 싶은 분이 계시다면?


간단합니다.
혈압약을 끊고 사구체 혈압을 높이는 생활습관을 가지면 됩니다.
고혈압을 장기간 유지하면 더더욱 좋겠지요.



안녕하세요.

제이슨99 입니다.

 

요즘 좀 작성이 뜸해졌기에...반성을... 

오늘의 내용은 IgA신증의 진단 그중에서도 조직상의 진단을 중심으로 한 진단내용입니다.

다만 조직상의 내용만으로 진단이 어려운 경우 및 임상적인 내용에 대해서도 같이 기재된 내용이 되겠습니다.

 

 조직검사가 힘들거나 아직인 경우 특정 질병에 대해서 판단을 하려면 어떤 요소를 봐야하고 어떤 특징을 가지고 있는지를 알수 있는 게시물이 되겠습니다.

 

예를들어 혈뇨만이 나오는 경우라면 현미경적인 혈뇨만 나오는 경우 혹은 단백뇨가 동반되는 경우 혹은 육안적인 혈뇨가 보이는 경우 등 경우에 따른 자신의 질환에 대한 가능성을 임상적인 경과관찰로 어느정도 점쳐볼 수 있는 게시물이 되겠습니다.

 


 

1)배경/목적

IgA신증의 진단은 조직검사에 의해서만 이루어진다.
본 내용은 IgA신증의 정의외에도 진단을 예측하기위한 내용을 간략히 설명한다.

 

2) 해설

IgA신증은 신장 조직검사로 진단된다.
그 정의는 면역조직 화학적으로 사구체에 IgA의 우위 침착이 관찰되는 신염이다.

이때 루푸스 신장염은 제외한다.
IgA의 사구체에 침착부위는 주로 메산기움 영역으로 사구체의 계제벽에 침착은 있는 경우와 없는 경우가 존재한다. IgG와 IgM의 침착을 보이는 경우도 있지만 그 경우는 IgA의 침착보다 정도가 약하다. (IgM의 경화부위에 강한 침착소견은 제외) C3가 침착되는 경우도 있다. C1q의 침착을 보이는 경우 루푸스 신염의 가능성이 의심된다.


 IgA 신증의 진단은 위처럼 언급한듯이 신장 조직검사에 의해서만 이루어진다.
그러나 임상소견을 통해 IgA신증의 진단을 예측하려는 시도는 보고되고 있다.

 

 Nakayama는 신장조직검사 전에 소변 적혈구 5개/HPF 이상, 혈청 IgA 수치 315mg/dL 이상, 혈청 IgA/C3 비율이 3.01 이상 IgA 신증으로 진단하여 다른 신염과의 감별에 도움이 되었다고 보고하고 있다.

 "IgA신증 진료지침 제 3판"에서는 소변검사에서 필수조건으로서 지속적인 현미경적인 혈뇨(잠혈), 빈번하거나 간헐적인 지속적 단백뇨 또한 혈액검사상 빈번히 혈청 IgA 수치 315 mg/dL 이상 (성인의 경우)이 관찰된다면 IgA신증의 가능성이 높다고 보고있다. 본 질환과 유사한 신장조직 검사소견을 보일수 있는 질병으로는 자반성 신염 (IgA 혈관염), 간경화증, 루푸스 신염, 류마티스 관절염을 동반한 신염 등으로 각 질환 특유의 전신증상 유무와 검사 소견에 의해 구분하여 감별한다.

 

3) 현미경적인 혈뇨 단독사례의 감별

현미경적인 혈뇨만 나타내는 경우는 사구체에 기인한 경우 경과 관찰이 일반적이다.
이중에서는 IgA 신증 초기, 비박기저막 질환, Alport 증후군 등이 대다수를 차지하게 된다.
IgA 신증이나 Alport 증후군에서는 단백뇨를 동반하는 경우가 많지만 경과관찰후 임상적 특징, 감별내용을 기재한다.

(1) 비박기저막질환 (얇은 기저막 질환)

비박기저막 질환은 일반적으로 무증상 혈뇨 사례에서 전자현미경으로 사구체기저막의 미만성 비박화를 확인하여 진단한다.
일반적으로는 남녀 모두 사춘기 또는 젊은 성인기에 현미경적 혈뇨를 보인다. IgA신증과는 달리 육안적 혈뇨는 일반적이지않다. 또한 대부분 단백뇨를 보이지 않고 동반하는 사례라도 1 - 2g/일 이하를 보인다.

 가족성 혈뇨를 보이며, 조기 IgA신증과 비박기저막 질환 모두 소아가 현미경적 혈뇨만을 보일 수 있으며 임상적인 구분이 어렵다.
한편, 현미경적 혈뇨 단독의 가족력 또는 신장조직검사에서 진단된 비박기저막 질환의 가족력을 가진 경우는 비박기저막 질환의 가능성이 99%이상이며, 조직검사는 필요 없다고 보고된다. 일반적으로 예후는 양호하고 경과관찰만 이루어지지만 예후불량의 사례도 있기에 주기적인 소변, 신장기능 검사를 권장한다.

(2) Alport 증후군

Alport 증후군은 IV형 콜라겐 α사슬이상에 의한 질환이다.
지속적인 현미경적 혈뇨로 인해 감별이 필요한 대상이 되는 경우가 대부분이지만 점차 단백뇨, 혈뇨가 명확하게 늘어 신장기능의 저하가 이루어져 30세 무렵까지 말기 신부전으로 진행하는 경우가 많다. 가족력에서 가장 빈도가 높은 X염색체 연쇄우성유전 형식을 통해 감별하는 경우가 많지만 다른 유전형식의 보고도 이루어지고 있다. 감음성 난청과 눈의 이상의 사례가 많다. 진단은 신장 조직검사상의 조직을 전자현미경으로 특징적인 사구체 기저막의 변화와 신장 조직 또는 피부 조직의 일부를 이용하여 유전자 산물인 Ⅳ형 콜라겐 염색을 통해 특유의 변화 (주로 Ⅳ형 콜라겐 α5사슬 이상)를 확인함으로서 진단된다. 확정진단에는 유전자 검사 (α3 사슬, α4 사슬, α5 사슬)을 필요로하는 경우도 있다.

 

 

4)IgA신증과 유사한 사구체 병리소견을 보이는 질환의 감별


신장 조직검사상 IgA신증과 감별이 어렵고 임상적인 감별의 필요성이 있는 질환으로는 자반성 신염, 간경변을 동반하는 질환, 루푸스 신염, 류마티스 관절염, 셀리악병, 인간 면역결핍 바이러스 감염 등을 들수있다. 그 외에도 메산기움 영역에 IgA침착이 이루어지는 사구체병변 사례가 다수 보고되고있다 (표 1)
또한 이식신에서도 IgA침착을 보일 수 있다. 일반적으로 신장 조직검사시 각 질환별 임상증상 및 소견과 검사결과에 의해 명확하게 감별이 가능한 경우가 많으나 감별은 가능하지만 명확하지는 않은 경우도 존재한다.

 

<표 1>. 신장조직상 IgA의 사구체침착을 동반하는 질환

IgA 신증 

자반성 신염 (IgA 혈관염) 

간질환 : 알콜성, 원발성 담즙성 (또는 잠재성) 간경변, B형 간염 (지방 병성) 만성주혈흡충증 

소화기 질환 : 셀리악병, 만성 궤양성 대장염, 클론병 

피부질환 : 수포성 피부염, 건선 

기관지·폐질환 : 유육종증(사르코이드증), 특발성 폐 헤모지데로지스, 낭포성 섬유증, 폐쇄성 기관지염 

악성신생물 : 폐암, 후두암, 췌장암, 균상식육종(Mycosis fungoides) 

감염 : 인간 면역결핍 바이러스, 한센병 

그 외에 전신 또는 면역학적 질환 : 전신홍반루프스(SLE), 류마티스 관절염, 클리오 글로불린 혈증, 건선성 관절염, 강직성 척추염, 쇼그렌 증후군, 베체트 병, 라이터병(Reiter’s disease), 가족성 면역혈소판 감소증, 자가면역질환 (단일 클론 IgA성) 굿파스쳐증후군 (Goodpasture's syndrome,GPS) 

IgA신증과 우발적 질환 : 항호중구 세포질 항체관련 혈관염, 당뇨병성 신증, 막성신증, 다발혈관염육아종

 

 

 

 

(1) 자반성 신염 (IgA 혈관염)

자반성 신염은 10세 전후 발병율이 가장 높은 혈관 면역 글로불린 (IgA) 침착형 혈관염으로 자반 (100%), 복통, 관절염 및 사구체신염 등을 동반 (표 2) 한다. 자반증의 피부 조직검사에서는 백혈구 파쇄성 혈관염을 나타낸다. 신장조직만으로 IgA신증과의 감별은 어렵다. 다리에서 둔부를 중심으로 약간 도드라져 만져지는 자반 (palpable purpura)이 나타나는 것이 특징이며, 이 자반이 IgA신증과의 감별 포인트가 된다. 대부분 자반 출현후 4주 이내에 혈뇨 혹은 혈뇨와 단백뇨 증상이 나타나게 된다. 피부의 발진은 이전에 나타난 발진과 새롭게 늘어나는 발진이 혼재하게되며 색조는 빨간색에서 청자색, 형태는 점의 형태부터 불규칙적인 자반까지 다양한 모양을 나타내게된다. 그러나 자반에 대해 자각이 없거나 자반 발병후 경과하여 흉터만이 남는 경우 진단이 불가능할 수도 있다.

 

신증후군을 보이는 경우가 IgA신증보다 많다.

 

<표 2> 자반증 소아의 사례 100건을 통해 살펴본 자반증성 신염에서 임상적인 특징

자반 (혈소판 감소를 동반하지 않음)

관절염
 다리만
 팔, 다리

복통

신염
 혈뇨 (잠혈)
 육안적 혈뇨
 단백뇨
 신증후군

소화관 출혈
 잠혈 (구아약법에 의한 분변잠혈반응)
 출혈 (혈변, 하혈)

고환염

경련

십이지장 폐색

증상의 재발

 

 

(2) 간질환에 의한 사구체조직

간경변에 의한 사구체조직은 일반적으로 경미한 현미경적 혈뇨, 단백뇨를 보이고 메산기움 영역의 IgA침착과 다른 면역 글로불린이나 보체의 가벼운 침착을 동반하는 사구체 조직이 관찰되는것이 특징이다. 특히 알코올성 간경변과 문맥압 항진증(Portal hypertension)에 대한 비신(비장과 신장) 션트 설치후 비간경변 문맥섬유증이 가장 일반적이지만 바이러스나 원인불명 만성간염 등에서도 발병한다. 육안적 혈뇨를 보이는 경우도 있으나 빈도는 IgA신증에 비해 적다. 신장기능저하는 드물고 사구체 병변의 조직상태와는 일치하지 않는다. 고도의 단백뇨는 드물다. 간경변에서 고혈압은 희귀하고 고혈압의 존재는 사구체신염의 존재를 시사한다. 간경변만으로 혈청 IgA는 높은 수치를 나타내지만 신장질환을 동반하는 경우 다량체를 중심으로 한 혈청 IgA 수치가 높은 경향을 보인다. 혈청 C3 (드물게 C4)의 저하를 보인다. 낮은 보체혈증과 간질환의 심각도는 관련을 보이지 않는다.

 

(3) 류마티스 관절염

류마티스 관절염에 동반되는 신장질환은 다양하지만 메산기움 증식성 신염이 류마티스 관절염 고유의 신장병변의 특징으로 보여진다. 약 50%에서 IgA의 메산기움에 침착을 보인다. 혈뇨를 보이며 신부전으로의 진행은 적다.

 

(4) 루푸스 신염

메산기움 증식성 루푸스 신염 (classⅡ)은 IgA신증과 비슷한 사구체 병변을 나타내는 경우가 있다. 기본적으로는 전신홍반루프스(SLE)의 진단으로 감별한다.

 

요약

임상 소견에서 IgA 신증의 진단을 추정하는 시도가 보고되고 있으나 IgA신증은 신장 조직검사에 의해서만 진단된다.
그 정의는 면역조직 화학적으로 사구체에 IgA의 우위 침착이 인정되는 신염이다.

본 질환과 유사한 신장조직검사 소견을 보일 수 있는 질환으로서 자반성신염 (IgA혈관염), 간경견증, 루프스 신염, 관절 류마티스 등이 있으며 각 질환 특유의 상태의 유무나 검사소견 등으로 나누어 감별한다.



참고한 자료

a. Glomerulonephritis Work Group. IgA nephropathy:In
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.
Kidney Int Suppl. 2012;2:139—274.
b. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業進行性
腎障害に関する調査研究班報告.IgA腎症分科会IgA腎症診
療指針―第 3 版―
(후생노동과학 연구보조에 의한 난치성 질환 극복연구사업 진행성 신장장애에 관한 조사 연구반 보고. IgA 신증 분과회 IgA 신증진료지침- 제 3 판 -)


인용문헌

1. Nakayama K, et al. J Clin Lab Anal 2008;22:114—8.
2. Dische FE, et al. Am J Nephrol 1985;5:103—9.
3. Aarons I, et al. Clin Nephrol 1989;32:151—8.
4. Packham DK. Nephrology(Carlton)2007;12:481—6.
5. Donadio JV, et al. N Engl J Med 2002;347:738—48.
6. Saulsbury FT. Medicine(Baltimore)1999;78:395—409

 

 

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이 게시물은 신장병 초심자 즉, 진단을 받고 멘붕이 오신 분들이 당장 알아야할 지식을 셋트로 묶어놓을 목적으로 게시하는 게시물입니다.

메인은 IgA신증 초심자이지만 신장병 전체에도 유효한 내용이 많도록 작성하였으며 기본적으로 원리나 매커니즘 설명

보다는 질답을 통한 빠른 답을 추구하는 방식을 취했습니다.

즉, 다르게 말하면 매커니즘 설명이나 원인 등에 대한 대답은 배제하는 식으로 답을 위주로 기재한 내용입니다.

 

신장병은 장기간에 걸친 싸움이고 이 싸움에서 조금이라도 유리한 전황을 만들기위해서는 "지식"이라는 무기가 반드시 필요합니다. 그러니 부디 답을 알게되셔도 "어째서"와 "왜"를 되풀이해서 스스로에게 물어보는 과정을 잊지 마시길 바랍니다. 

No 질문 해설
01 혈뇨? 단백뇨?

말그대로 소변에 피, 단백질이 섞여있는 상황이고 단순히 신장병이외에도 혈뇨, 단백뇨가 섞여있는 경우가 많습니다.

혈뇨만 있는 경우에도 단백뇨만 있는 경우에도 모두 정상은 아니며, 신장병일 가능성도 신장병이 아닐 가능성도 모두 있습니다.

 

혈뇨에는 크게 눈에 보이는 "육안적인 혈뇨"와 눈에 보이지 않는 "현미경적 혈뇨"로 나뉘며 어느쪽도 모두 혈뇨입니다.

결석이나 요로질환 (요도염, 질염, 방광염 등등) 드물게는 암일 경우도 있으며 물론 신장질환의 가능성도 있습니다.

즉, 혈뇨나 단백뇨가 나온다고 전부 신장의 문제는 아니며 원인을 체크해나가는 것이 중요합니다. (ex: 비뇨기과에서 먼저 결석유무나 요도염 유무등을 확인하는 등)

02 단백뇨는 왜 문제이며 어느정도의 단백뇨가 문제가 되는가?

정상적인 사람에게도 단백질은 나옵니다.
즉, 소변속에 단백질이 0 인 사람은 존재하지 않습니다.

그러나 이 단백질이 150mg/day 즉, 하루동안 150mg (=0.15g) 이상 나오는 경우는 문제가 있다고 판단됩니다. (가끔씩 의료기관에 따라 200mg/day 까지 기준으로 하는 경우도 있습니다.)


신장은 몸에서 필터역할을 하며 혈액속의 노폐물을 지속적으로 분리, 배출을 합니다.
그러나 단백질은 몸의 구성요소, 에너지원으로 유용하게 사용되기에 함부로 버려지는 노폐물이 아닙니다.

 

즉, 단백질이 소변에서 버려졌다는 것은 필터가 일부 망가졌다는 단적인 증거가 되기에 문제가 됩니다. (일반인의 경우 150mg/day 는 어쩔 수 없이 버려지는 단백질의 양으로 통계적인 조사에 의한 결과입니다.)

03 소변검사 방법

흔히들 착각하시는것이 소변검사의 정성검사와 정량검사입니다.

정성검사는 흔히들 아시는 소변스틱검사에 의한 검사로 소변속의 단백뇨의 "농도"를 측정합니다. 즉, 극단적으로 말하면 물을 대량으로 마시고 소변의 스틱검사를 하면 농도가 낮게 나오므로 실제보다 단백뇨가 적다고 나오거나 단백뇨가 나오지 않는다고 나올 가능성이 있다는 의미입니다.

 

이를 피하기위한 방법이 바로 소변의 정량검사입니다.

소변의 정성검사가 소변의 "성질(음성, 양성 등)"을 체크하는것이라면 정량 검사는 소변을 수치화시킨것이라고 보시면 됩니다.

즉, 단백질 xxx mg/day 라는 수치를 얻는 방법이 됩니다.

 

정성/정량검사를 구분하기위한 방법은 간단하게 말하면 1+, 2+ 등으로 표시된 내용이라면 정성검사, xxx mg/day 등 수치로 표현되어있다면 정량검사라고 생각하시면 됩니다.

 

정량검사는 당연하게도 집에서는 검사가 불가능합니다.

그런 의미에서 소변스틱검사는 "간이"검사라는 점과 소변의 농도가 낮으면 하나마나한 검사가 된다는 점에 주의하셔야합니다.

 

즉, 스틱검사를 집에서 하신다면 가능한 소변의 농도를 짙게 (= 아침 첫소변 or 수분섭취를 제한하여) 하여 검사를 해보시는것이 좋습니다.

아울러 수시로 스틱검사를 하시면 정신건강상 좋지않으니 삼가하시는 편이 좋습니다.

04 신부전이란?

신부전이란 腎不全 즉, 신장이 완전하게 기능하지 않는다...라는 의미로 매우 폭넓은 범위를 일컫습니다.

즉, 신장이 멀쩡하지 않다(?) 라는 말이 신부전이라는 말인데 크게 두가지로 나뉩니다.

 

급성신부전과 만성 신부전입니다.

 

일반적으로 급성신부전(Acute renal failure)은 수시간에서 수일내에 급격히 신장기능이 떨어지는 문제로 당연하게도 신장기능이 이렇게 급격히 떨어지므로 몸에서는 소변량의 이상이나 심혈관계 이상, 호흡, 소화기부터 시작해서 신경계 등의 이상이 나타날 수 있습니다.

즉, 급성신부전은 환자 스스로 이상을 느끼게 되며 소변, 혈액검사 등으로 비교적 판단이 용이합니다.

 

이에반해 만성 신부전(Chronic renal failure)은 신장기능이 만성적이고 점진적으로 저하하는 질환입니다. 기본적으로 대부분의 만성 신부전은 진행이 느린탓에 자각증상이 없습니다.

 만성신부전의 진단조건
  1. 신장의 손상 
     -단백뇨가 있음
     -단백뇨이외에 이상병리, 화상진단(초음파 등), 검사 (소변검사, 혈액검사) 등에서 신장에 명확한 장애가 보일때

   2. 사구체여과율 (eGFR)이 60 ml/min/1.73m2 미만

  의학적으로의 정의는 상기의 1,2 혹은 둘다 3개월이상 유지한 상태를 만성 신부전이라고 합니다.  즉, 만성적으로 사구체의 기능이 저하되었거나 저하될 우려가 있는 상태를 포함해서 만성신부전증이라고 일컫는다고 생각하시면 됩니다.

05 신기능 정상?신기능이 정상인데 단백뇨?

신(장)기능은 어디까지나 신장이 얼마나 제대로 작동을 하고 있는가로 측정을 합니다.
즉, 신장이 아무 문제가 없다... 와 신장이 일을 제대로 하고 있다...는 다른 얘기입니다.

1. 신장이 아무 문제가 없다. -> 신장(조직)에 염증이나 손상이 없다.
2. 신장이 제대로 작동을 하고 있다 -> 신장이 노폐물을 제대로 처리하고 있다 (어려운 말로 항상성 유지)

다들 위의 1과 2를 착각합니다.
신장내과에서 신기능을 측정하기 위한 검사는 Cr (혈청 크레아티닌)측정은 1이 아닌 2에 해당합니다.
신기능이 정상인데 단백뇨가 나온다...를 이상하다고 생각하시는 분들은 신기능을 1로 착각하시는 분들입니다.

즉, 신장의 염증이나 손상이 있다고 하더라도 신장이 노폐물을 일정이상 처리하고 있다면 신기능은 정상이라는 결과가 나온다는 뜻입니다.

참고로 신장은 절반이상 조직손상이 오더라도 신기능은 정상이라고 나올 수 있습니다. (이를 신장의 대체성이라고 하며 망가진 사구체를 대신해서 남은 사구체가 부담을 늘리는 시스템을 말합니다.)

참고로 신기능은 혈청 크레아티닌 (Cr)을 수식에 넣어서 나이와 성별을 기준으로 계산하며 그 결과를 eGFR이라고 하며 60ml/min/1.73m2 이하를 신부전으로 진단합니다.

06 사구체신염

흔히들 "사구체신염"을 마치 병명처럼 사용하시는 분들이 많습니다만 사구체신염은 사구체(신장의 부위)에 염증이 있는 질병을 통칭해서 부르는 이름입니다. 즉, 신장에 염증이 있다면 (그중 상당수가 혈뇨가 동반됩니다.) 사구체신염이라고 부를 수 있는겁니다.

마치 서울에 사는 A씨를 가르켜 이름을 부르지 않고 "한국인"이라고 부르는것과 마찬가지입니다. 딱히 한국인이라고 불러도 거짓은 아니지만 한국인은 수없이 많고 A씨는 그중에 한명일뿐이지요.

신장병도 마찬가지입니다.

사구체신염이라고 해도 IgA신증이나 막성신증, 미세변화신증 등 많은 질병이 포함되어있고조직검사 등의 확진검사를 하기전에 임상적으로 통칭하기위한 명칭에 불과한겁니다.

 

즉, 상당수의 신장병이 조직검사를 통하지 않고서는 병명을 확진하기 어려운 경우가 많기에 확진이 이루어지지 않은 단계에서 자주 사용되는 명칭인겁니다.

이와다르게 딱히 조직검사없이도 쉽게 알수있는 신장병이 있는데 당뇨병으로 인한 신증은 당뇨병성신증, 다낭신으로 인한 병은 다낭신 등이 있습니다.

07 신증후군에 대해서

신증후군도 마치 병명처럼 (특히 유아의 보호자가) 사용하는 경우가 있는데 신증후군은 단순한 상태를 말합니다.

즉, IgA신증+신증후군이라면?

IgA신증이라는 병명을 지니고 있으며 신증후군 (nephrotic syndrome: 단백뇨 3.5g/day이상, 혈중 알부민 농도가 3.0g/dl 이하를 특징으로 함) 을 보이는 상태를 말하는겁니다.

 

즉, 병명과 신증후군은 다른 얘기입니다.

08 신장병의 원인

신장병의 원인은 매우 다양하지만 비중이 큰 내용만 다루면 당뇨병성 신증, 고혈압성 신증, 사구체신염, 유적적인 신증 (다낭신, 알포트 등)으로 나뉩니다.

대부분 (당뇨병이나 본태성 고혈압 등이 아닌한) 건강진단에서 갑작스런 혈뇨/단백뇨 등의 지적을 받는다면 사구체신염 즉, 사구체에 염증이 발생한 경우가 많습니다. 

 

참고로 사구체의 염증은 다른 부위의 염증(예를들어 구내염이나 피부염 등)처럼 간단히 없어지지 않으며 현재 의학으로는 유일하게 염증을 없앨 수 있는 방법은 스테로이드밖에 없습니다.

09 기수에 대해서

흔히들 x기 등으로 분류를 해서 인식을 하는데 이중 주로 두가지가 있습니다.

-조직검사에 의한 신장조직기수
hass 기준으로 조직의 손상정도를 기수(그레이드)로 나눈것으로 I-V까지 나뉘어집니다.

-신기능에 따른 기준
신기능(eGFR)에 따른 기준으로 
90이상, 60-89, 30-59, 15-29, 15이하 로 나뉘며 각각 순서대로 1-5기수까지를 일컫습니다.

즉, 두가지 기수 잘못이해하면 혼란을 초래할 수 있습니다.

조직검사에 의한 기수는 조직의 손상도를 나타내기에 높은 기수라도 (ex 5기) 신기능 자체는 1기를 나타낼 수도 있습니다. 신장조직기수는 말그대로 신장조직의 손상도를 나타내므로 신장조직 200만개에서 어느정도(몇개) 나 손상되었는지 정도를 나타냅니다.

신기능은? 바로 이 신장조직이 일한 결과를 나타내는 지표입니다.

 

 

이해하기 어려운 사람을 위해서 예를들어 설명을 합니다.

200만개의 정수기를 통해 약 1000리터의 물이 정수되고 있다고 합시다.

 

그런데 1년의 세월이 지나 노후화로 200만대의 정수기중 절반이 손상을 입어 가동하지 못한다고 합시다. 그럼에도 불구하고 정수기를 통해 약 1000리터의 물이 그대로 정수되고 있다고 합시다.

 

이때 정수기의 절반의 손상을 조직의 손상이라고 생각하시면 됩니다.

즉, hass 조직의 손상정도로 보면 기수 V로 절반의 조직이 손상되었습니다.

하지만 정수된 물은 그대로 1000리터이죠.

 

이 경우 신기능은 정수된 물(여과된 소변) 을 의미하므로 신기능은 그대로 (정상) 변화가 없습니다.

 

얼핏보면 모순되어보입니다.

정수기가 절반이 망가졌는데 정수되어 나오는 물은 그대로이니...

하지만 이 경우 한가지 정수기의 압력이 2배가 되면? 정수기는 절반이 되어도 정수되는 물은 그대로 1000리터를 유지할 수 있습니다.

마찬가지로 사구체에서 일의 효율을 늘리면 그만큼 사구체여과율은 정상 혹은 약간의 저하를 유지할 수 있으나 그만큼 사구체의 무리한 효율 상승으로 손상될 가능성은 더더욱 높아지게 됩니다.

 

이러한 사구체의 일부 남아있는 조직에 과도한 부하가 걸리는 상황을 "대사성 사구체과잉여과" 라고 부릅니다.

10 식이에 관해

대부분의 신장에 손상을 주는 원인과는 별도로 식이를 통해 신장기능의 저하를 최소한으로 할 수 있습니다.

이유로서는 신장에 주는 부담을 최소한으로 하는것과 별도로 이를 통한 단백질 대사의 개선을 불러올 수 있기 때문입니다.

하지만 원질환(신장기능이 저하하는 근본이유)과는 관련이 없기에 그만큼 한계도 존재합니다.

신장에 부담을 줄이기위한 방법으로서 기본적으로 권장되는것이 저염, 저단백...말그대로 짜지않게 단백질의 양을 적게 섭취하는것이 도움이 될수있습니다.
기준은 소금 3-6g/day, 단백질 0.6-0.8g/체중(kg)/day 입니다.
여기서 중요한것은 소금은 Nacl이므로 나트륨과 소금은 다르다는것 그리고 단백질의 양은 식품속의 함량으로 식품별로 다릅니다.

전체적으로 상기의 저염, 저단백이 모든 신장병 식이의 기본이 되며 신장기능이 더욱 저하된 경우에는 추가로 식이제한이 필요합니다.


대략 신기능 (eGFR) 30이하에서부터 추가 식이제한이 필요한 경우가 많고 개인차가 있으므로 혈액검사로 인, 칼륨의 수치가 정상적인지 아니면 기준치를 초과하였는지를 확인하여 이후에는 식이제한을 할 필요가 있습니다.
반대로 말하면 신기능 정상인 사람이 칼륨, 인의 제한은 할 필요가 없으며 제한을 한다고 신기능이 회복되거나 신장에 좋은 일은 없습니다.

모든 식이는 체중감량없이 생활이 이루어져야 한다는 전제를 지켜야합니다.

11 면역에 대해서

사구체신염중 상당수의 원인이 자가면역질환입니다.

이를 달리말하면 신체내부의 면역물질이 잘못된 작용으로 스스로에게 해를 끼치는 방향으로 움직이고 있는 상황입니다. 흔히들 잘못 생각하시는 것들이 면역이 약하기에 문제가 발생하였다고 착각하고 갖은 방법으로 면역향상을 위한 별의별 기상천외한 먹거리를 찾으시는 분들이 계십니다.

 

즉, 원인(면역이 약하다), 수단(건강식품) 모두 틀린 결론이고 이를 해결을 하려고 하니 당연하게도 좋은결과를 볼 수 없습니다. 무턱대고 스테로이드로 면역을 저하시키는것이 답이 될수도 없지만 그만큼 면역강화라는 세일즈 용어에 속지마시길 바랍니다.

12 건강식품

혹시나 싶지만 신장에 도움이 되는 먹거리는 존재하지않습니다.
현재 신장조직에 도움이 되는 민간요법, 식자재를 비롯한 방법은 증명된것이 없습니다.

오히려 건강식품, 별의별 약초 등등으로 신기능을 떨어뜨려 투석을 앞당기는 어리석은 분들이 많습니다.

부디 그 전철을 밟지 마시길 바랍니다.

 

대략 건강검진에서 갑작스런 단백뇨나 몸의 이상(부종이나 혈뇨 등) 으로 병원을 찾은 사람들이 부디 이상한 한의원이나 사기꾼에게 속아넘어가지 않기를 기원합니다.

(검색하면 온통 터무니없는 한의원이나 요상한 먹거리를 소개하는 블로그밖에 안보이는 현실...)

 

읽어주셔서 감사합니다.

  1. JY 2020.02.07 18:59

    3개월 전에 IGA신증 의심 진단 받고 공부하면서 용어랑 정보들이 머리속에서 뒤죽박죽 섞여있었는데 한번에 정리가됗ㅈ어요 감사합니다! ㅎㅎ

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

 

가끔 전신혈압(보통 일컬어지는 혈압)과 사구체혈압을 착각하시는 분들이 계십니다.

오늘은 두가지 혈압과 매커니즘에 대해서 알아보도록 하겠습니다.


신장은 고혈압으로 큰 영향을 받는 장기이다.
뿐만아니라 반대로 신장기능의 저하로 고혈압이 되기도 한다.


만성신장질환 (CKD)은 신부전 혹은 심혈관질환 발병위험을 증가시키지만 CKD의 주요 원질환중 하나가 고혈압이다.
고혈압은 동맥경화의 위험인자이며, 다른 혈관과 마찬가지로 혈관이 풍부한 신장에서도 동맥경화를 촉진시킨다.


신장은 원래 혈압조절능력을 가지고 있는데 바로 레닌이라는 호르몬의 분비와 나트륨의 배설작용에 의해 혈압조절에 작용한다. 혈압이 상승하면 세뇨관에서는 나트륨 재흡수가 억제되고 이에따라 나트륨과 물의 배설이 증가하므로 체액은 줄어들어 혈압을 낮추려는 움직임이 일어나게된다. 따라서 전신혈압상승이 일어나 신장내압이 상승해도 사구체에 혈류가 유입되기전에 세동맥이 수축하여 사구체의 내압은 일정하게 유지되는 시스템을 지니고 있다.


따라서 고혈압의 초기단계에서는 사구체에 혈액이 유입되기전에 혈관저항의 상승으로 전신 고혈압이 높더라도 사구체에 직접 영향은 받지않고 사구체의 내압이 일정하게 유지될 수 있다. 그러나 고혈압이 장기간 계속되면 신장의 소엽간동맥에서 유입 세동맥에 걸쳐서 동맥경화가 진행됨에 따라 사구체가 가진 혈압의 자동조절 기능은 망가지게된다.


사구체의 혈압조절기능이 고장나면 이후 사구체는 전신혈압의 직접적인 피해를 입게된다.
즉, 신장혈액유입량의 저하가 신장조직의 섬유화와 사구체경화로 이어진다.
그 결과 사구체의 내압은 상승하고 (사구체 고혈압) 이는 산화 스트레스의 증가, 염증의 원인이 되며, TGF-b(세포증식, 분화를 제어하여 세포사멸을 유도하는 사이토카인) 등의 증가, 세포외 조직의 증가 등 사구체의 조직손상을 가속시킴으로서 알부민뇨 혹은 단백뇨가 나타나거나 증가하게된다.


특징으로서는 해부학적인 이유로 신장피질의 표층보다는 주로 수질옆 사구체세동맥의 혈압상승에 영향을 미치므로 고혈압 초기에는 수질옆 유입세동맥이 손상되어 하류에 존재하는 수질옆 사구체가 주로 손상된다. 또한 알부민 뇨나 단백뇨를 보이는 고혈압환자는 전신동맥경화도 동시에 진행되고 있으므로 뇌졸증이나 허혈성 심질환 등 심혈관질병에 대한 사망리스크가 증가하게된다.

  
한편 신장 그 자체가 고혈압의 발병과 악화에 관여하는 두가지 악순환을 형성하고있는 것은 오래전부터 알려져있다.
예를들어 동물실험 데이터상에서 유전성 고혈압 마우스의 신장을 정상 마우스에게 이식하면 정상 마우스도 고혈압이 발병하거나 반대로 정상 마우스의 신장을 유전성 고혈압 쥐에게 이식하면 혈압상승이 억제되는 사례가 보고되고 있으며, 신장 고혈압의 원인으로 신장이 간주되고있다. 또한 신장혈관장애가 진행되어 허혈상태가되면 레닌분비가 증가하고 레닌 안지오텐신-알도스테론계열의 활성화가 이루어져 혈압을 더욱 상승시킨다. 이는 신장기능저하로 인해 소변의 나트륨 배설기능이 저하되므로 염도 감수성으로 나트륨, 체액저류를 진행시켜 고혈압을 더욱 악화시킨다.신장은 고혈압으로 큰 영향을 받으며 동시 신장기능의 저하로 고혈압이 되기도 합니다.
즉, 고혈압 자체가 신장기능 악화의 원인임과 동시에 신장기능의 저하가 고혈압의 원인이 되기도 하는 연쇄반응을 일으키게 됩니다.

만성신장질환 (CKD)은 신부전 혹은 심혈관질환 발병위험을 증가시키지만 CKD의 주요 원질환중 하나가 고혈압입니다.
고혈압은 동맥경화의 위험인자이며, 다른 혈관과 마찬가지로 혈관이 풍부한 신장에서도 마찬가지로 동맥경화를 촉진시키게 됩니다.

신장은 원래 기본적으로 혈압조절능력을 가지고 있는데 바로 레닌이라는 호르몬의 분비와 나트륨의 배설작용에 의해 혈압조절을 하게됩니다.
혈압이 상승하면 세뇨관에서는 나트륨 재흡수가 억제되고 이에따라 나트륨과 물의 배설이 증가하므로 체액은 줄어들어 혈압을 낮추려는 작용이 일어나게됩니다.
따라서 전신혈압의 상승이 일어나게 되므로 신장내압이 상승해도 사구체에 혈류가 유입되기전에 세동맥이 수축하여 사구체의 내압은 일정하게 유지되는 시스템을 가지고 있습니다.

그러므로 고혈압의 초기단계에서는 사구체에 혈액이 유입되기전 혈관저항의 상승으로 전신 고혈압이 높더라도 사구체가 직접 영향을 받지않으므로 사구체의 내압이 일정하게 유지가 됩니다.
그러나 고혈압이 장기간 계속되면 신장의 소엽간동맥에서 유입 세동맥에 걸쳐서 동맥경화가 진행됨에 따라 사구체가 가진 혈압의 자동조절 기능은 망가지게 됩니다.

사구체의 혈압조절기능이 고장나면?
이후 사구체는 전신혈압의 직접적인 피해를 입게되며 그 결과 신장 혈액유입량의 저하가 일어나고 이는 신장조직의 섬유화와 사구체경화로 직결된다.
그 결과 사구체의 내압은 상승하고 (사구체 고혈압) 이는 산화 스트레스의 증가, 염증의 원인이 되며, TGF-b(세포증식, 분화를 제어하여 세포사멸을 유도하는 사이토카인) 등의 증가, 세포외 조직의 증가 등 사구체의 직접적인 조직손상을 가속시킴으로서 알부민뇨 혹은 단백뇨가 나타나거나 증가하게된다.

특징으로서는 해부학적인 이유로 신장피질의 표층보다는 주로 수질옆 사구체 세동맥의 혈압상승에 영향을 미치므로 고혈압 초기에는 수질옆 유입세동맥이 손상되어 하류에 존재하는 수질옆 사구체가 주로 손상된다. 또한 알부민 뇨나 단백뇨를 보이는 고혈압 환자는 전신 동맥경화도 동시에 진행되므로 뇌졸증이나 허혈성 심질환 등 심혈관질병에 대한 사망리스크가 동시에 증가하는 종합적인 위협에 시달리게 된다.

한편 신장이라는 장기 자체가 고혈압의 발병과 악화에 관여하는 두가지 악순환을 형성하고있는 것은 오래전부터 알려져있다.
예를들어 동물실험 데이터상에서 유전성 고혈압 마우스의 신장을 정상 마우스에게 이식하면 정상 마우스도 고혈압이 발병하거나 반대로 정상 마우스의 신장을 유전성 고혈압 쥐에게 이식하면 혈압상승이 억제되는 사례가 보고되고 있으며, 신장 고혈압의 원인으로 신장이 간주되고있다. 또한 신장혈관장애가 진행되어 허혈상태가되면 레닌분비가 증가하고 레닌 안지오텐신-알도스테론계열의 활성화가 이루어져 혈압을 더욱 상승시킨다. 이는 신장기능저하로 인해 소변의 나트륨 배설기능이 저하되므로 염도 감수성으로 나트륨, 체액저류를 진행시켜 고혈압을 더욱 악화시킨다.


이처럼 전신혈압, 사구체혈압은 다르지만 질병의 진행에 따라 부의 연쇄같은 결과를 불러올 수 있습니다.
혈압이 낮으니 혈압약을 복용하지 않겠다는 분이나 혈압이 높아도 부작용이 두려워 혈압약을 복용하지 않겠다는 분들이 읽어보시고 스스로 매커니즘의 이해와 함께 복용여부를 주치의와 상담하셨으면 좋겠습니다.


감사합니다.

 

 

참고자료
腎・高血圧の最新治療 (신장고혈압의 최신치료) 光山勝慶 (미츠야마 쇼우케이) 
#쿠마모토대학 생체기능약리학 교수 

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

워낙 코로나 바이러스로 시끄러운 요즘입니다.

일본이라고 예외도 아니고 저도 전철에서 중국어가 들려오면 두렵습니다..;;
다들 아실거라고 생각은 합니다만 예방책...이라고 해봤자 대단한 방법은 없습니다.

다르게 말하면 일반적인 독감 예방법과 다른것이 없다...라고 해야할듯합니다.
다만 독감 예방법을 잘 이해하지 못하고 계신분도 있기에 간단히 그에 대한 글을 적어보려고 합니다.


1. 바이러스에 대해서

생물시간에 배우는 간단한 내용입니다만 생물과 무생물의 경계에 해당하는 녀석이죠.
세균의 경우 "세포"를 가지고 있지만 바이러스는 세포마저도 없습니다. 
그저 유전자랑 약간의 단백질로 이루어져 스스로 증식을 반복하는 희귀한 녀석입니다.

 

2. 생존능력 (구체적인 정보는 아직 미확인이므로 같은 코로나 바이러스인 SARS를 기준으로)


 -분변(대소변)에서 실온상 1-2일간 바이러스는 안정된 상태로 유지 (즉, 보균자나 환자의 분변취급에는 주의가 필요)

 -56도이상의 열처리로 급속히 감염력을 잃고 사멸

 -4도-80도이하에서는 21일이후에도 생존하고 감염력을 유지

 -소독제를 사용하면 그 즉시 감염력 손실

즉, 알콜 등의 소독제를 사용하지않는 경우 사멸은 매우 힘듬

 

 

3. 감염경로

 

가장 큰 감염경로는 크게 비말감염, 접촉감염의 두가지로 나뉠 수 있습니다.

비말감염

  10마이크론 이하의 극히 미세한 물방울에 부유하는 병원체의 흡입에 의한 호흡기 감염
  즉, 감염자의 기침에 의해 병원체가 분무된 상태의 안개(?)를 흡입함으로서 감염됩니다. (사실 굉장히 불쾌한...ㅠ)

접촉감염

  보균자나 환자의 병원체가 묻은 것(의복이나 물건 등)에 접촉함으로서 감염

 

 

4. 감염예방법

 

  1. 외출시에는 손으로 얼굴이나 눈 등을 만지지 않도록 합니다.
 접촉감염으로 손에 묻은 바이러스는 다시 손을 통해 코, 눈, 입 등의 점막으로 침입합니다.

  2. 마스크의 올바른 착용 
 비말 감염을 예방할 수 있습니다.

  3. 안경을 사용
 비말감염은 마스크로 막을 수 있으나 눈으로 튀는 비말을 막을 수는 없기에 눈에는 안경(평소 사용하지 않는 분은 도수가 없는 안경)을 사용하는 편이 좋습니다.

  4. 외출후 집에 왔을때는 스마트폰의 알콜 소독, 손씻기, 가글 그리고 코가글 
 그외에 스마트폰은 주요 감염통로가 되기에 외출에서 돌아올때는 반드시 알콜 등으로 소독을 하는것이 좋습니다.

 외출시에는 손으로 얼굴이나 눈 등을 만지지 않도록 합니다. 

 



간단히 알아본 코로나 바이러스 예방법이었습니다.
간단하지만 제일 중요한 내용을 전부 다루었다고 봅니다.
감사합니다.

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안녕하세요.
제이슨99 입니다.

 가끔씩 재생의학에 관심이 있으신 분들을 봅니다.
만성신부전증 환자는 당연하게도 관심을 가지게 될겁니다.
하지만 의외로 xx년 이내에 나올것이다 등등 시기에는 다들 관심을 갖는데 "어떻게" "무슨 방법을 통한" 연구를 진행하는지 관심을 갖는 분들은 생각보다 적습니다.


 이번에 일본의 신장재생연구의 현주소에 대해 가볍게 알수있는 글을 읽었기에 관심있는 분들에게도 공유를 드리고 싶어 글을 작성합니다. 

 


제 52회 일본임상 신장이식 학회보고 특별강연

어디까지 왔는가 신장재생의료 도쿄지케이 의과대학 신장/고혈압 내과 横尾 隆(요코오 타카시) 교수

 

발표일 : 2019/2/13

 

 

■ iPS세포이용에 의한 재생의료 연구

 일본에서 iPS 세포가 수립된 것을 계기로 시작된 재생의료 연구도 10년이 경과하여, 중도의 심장마비 (심근시트 치료), 파킨슨 병, 혈소판 수혈, 각막, 척수재생 등에서 임상응용이 현실로 이루어진 것들이 나오기 시작했습니다.

 신장에 있어서는 재생의료가 가능해지면 투석이나 이식 등 현재의 치료법을 대체할 획기적인 치료가 될 것으로 기대되는 반면 혈관, 사구체, 세뇨관, 신우, 요관 등 성질이 다른 여러 조직을 어떻게 복합적으로 형성할 것인지 난이도가 높고 가장 재생이 어려운 장기라고 알려져있습니다.

 

 조직을 개별적으로 iPS 세포에서 형성하는것에는 성공하였으나 요코오 연구그룹은 지난 10년간 사구체와 세뇨관이 입체구조를 가지고 하나의 네프론 (신장의 기능단위) 을 구성하고 있으며 동시에 그것들이 약 100만개가 모인 신장을 생성함과 동시에 소변을 모아 요관에 흘려보내는 요로조직을 동시에 만들어 구성시킨다는 매우 어려운 연구가 일본의료연구 개발기구 (AMED)에서 이루어지고 있습니다.

AMED : https://www.amed.go.jp/

 

 

■ 신장재생까지의 여정에 대해서

 요코오 교수는 신장의 여러조직을 동시에 형성하는 어려운 난관을 인간의 신장형성의 과정에서 힌트를 얻을 수 있다고 생각했습니다. 인간의 복잡한 신체도 결국은 단 하나의 수정란이 분열을 반복되어 이루어지며 신장 (네프론의 집합)과 요로계통의 부분은 별도로 만들어져 서로 자극하면서 결과적으로 연계되어 신요로가 형성됩니다.

 

 요코오 교수는 그 형성과정에 주목하여 연구를 진행하여 2017년 11월 마우스의 신장재생에 성공하였고 이후 인간크기의 신장을 만들기위한 실험을 시작하였습니다. 유전자 조작돼지의 태아에게 요로계의 기반이되는 요관아(향후 요관이 되는 발아점)라는 조직에 투석환자의 iPS 세포에서 제작한 신장전구세포(신장으로 발달하기 전단계의 세포)를 삽입하여 신장재생을 촉진하면서 클론돼지의 복부의 대망막이라고 불리우는 혈류가 풍부한 지방조직속에 생체배양합니다. 그러면 일정기간 경과후 신장조직이 구성됩니다. 신장조직과 대망막 사이에 액체가 고여있었으며 그것은 소변의 성분인것으로 확인되었습니다.

 

 최종적으로 약물로 돼지로부터 생성된 세포를 소멸시켜 환자의 iPS로부터 만들어진 세포만을 남기는 과제까지 성공하였으나 아직 여과된 소변을 어떻게 배출하는가 (즉, 요로계통과 어떻게 결합시킬것인가) 라는 벽에 봉착했습니다.

 그래서 요코오 교수의 연구그룹은 인간태아에게서 신장뿐만 아니라 소변배설경로를 통틀어 함께 만들어가는 과정을 전부 돼지의 대망막에 재생시키는 방법을 생각했습니다. 네프론 전구세포(네프론으로 발전하는 세포)만이 아닌 신장, 요관, 소변배설까지 전부 재생시키는 방법입니다. 가능한 인간에 가까운 조직으로서 기능을 하도록하기위해 원숭이의 일종인 코먼마모셋 (몸길이 20-25cm의 작은 원숭이)를 실험을 이용하여 실제로 복부에 신장, 요로 그리고 뇨 배설기관이 형성된 것을 확인했습니다. 나머지는 인간에게 이식함으로서 배양이 가능하게되면 꿈의 치료가 현실이 되는 단계입니다.

 실제로 인간에 응용하기 위해서는 종의 문제를 극복할 수 있는가하는 문제도 있기 때문에 환자의 세포만을 남기고 동물의 세포만을 소멸시키는 약을 가능한 무해한 약으로 변경 (디프테리아 독소에서 타목시펜으로 변경)하거나 동물 종의 차이에 의한 거부반응을 억제하기 위해 인간과 같은 면역억제제를 사용할 수 있도록 붉은 털 원숭이 (몸길이 47-64cm의 원숭이)에서도 유사한 실험이 이루어지고 있습니다.
동물 실험에서는 양쪽의 신장을 적출하여 재생의료로 제작된 네프론 전구세포와 소변배설기관을 이식하여 일정기간 경과후 발달된 신장에 그 동물 본래의 요관을 연결하는 수술을 진행하여 소변이 생성되어 배설되는 단계까지 성공하였습니다.

■ 임상응용과 과제

 신장 재생의료는 임상응용 직전의 단계에 직면하고 있습니다.
그리고 이를 어떻게 인간에게 적용시킬지에 대한 문제가 남아있습니다. 투석을 받고있는 환자별 iPS 세포는 혈액을 채취하여 만들 수 있지만 iPS 연구소에서 환자의 유전자에 맞추어 공급하는 방법도 생각할 수 있습니다.

 또한 일단 재생장기의 이식수술을 실시하여 장기생성 단계에서 요관과 연결하는 수술등 일련의 수술/치료에 어느 정도의 비용이 필요한지 시작단계에 있으며 대략 30억엔정도의 설비투자가 필요하다고 여겨지고 있습니다. 그런 설비문제에 해결방안을 모색하고 있습니다. 제약회사나 의료관련기업의 시설을 차용하여 신세포 센터, 신장재생 센터로 정비하는 방안과 함께 법률의 정비도 필요한 상황입니다.

동물의 체내에서 배양한 조직을 인간에게 이식하는것이 과연 옳은일인가의 문제는 일본국내에서는 아직 저항이 있으나 이미 구미에서는 재생의료에서 동물로부터의 바이러스 감염율과 안전성에대해 정부가 법률정비를 추진하고 있습니다.

 연구소에서 임상응용이 시작된 망막 iPS세포의 재생의료는 이러한 법률정비에 4년의 시간이 필요합니다. 신부전으로 투석을 강요받는 환자를 위해 일본에서도 법률로 재생의료를 인정할 준비를 빨리 시작해야 합니다.
 지금 재생의료의 임상응용건수는 중국과 미국은 이미 일본의 20배 이상이되고, 여기에서도 일본의 법률 및 사회적 환경정비는 늦어지고 있는것이 현상태입니다.
 이에대한 해결책을 요코오 교수가 준비하여 iPS세포에 의한 수많은 장기부전을 치료하기위한 국가 프로젝트를 주재하여 야마나카 박사 (노벨상 수상자)와 대담을 통해 급증하고있는 만성신부전환자의 재생의료로 치료하는것이 환자의 생존율을 올리는 직접적인 방법이 될것이라는 의견을 정부에 호소하여 연구예산을 확보해나가고 있다는 소식을 알려왔습니다.


관련링크

http://www.congre.co.jp/52jscrt/program.html

https://medipress.jp/doctor_columns/360


 사실 스스로 그렇게까지 재생의학에 관심이 없다보니 최근에는 찾아보는것을 게을리했는데 꽤나 진전이 있는듯해서 좀 놀랐습니다.  아울러 이미 재생의학에서 다른 부분 (법률이나 시설투자 등의 현실적인 문제)에 대해서 본격적으로 다루고 있는 점을 보면 실은 한국이 재생의학에서 제일 뒤쳐지고 있는것은 아닌가하는 불안과 걱정이 됩니다.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

 

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.


보는 법에 대해서

  • 근거
표기 강도 내용
A 효과를 기대함에 있어서 강한 확신을 가질 수 있음
B

효과를 기대함에 있어서 중간정도의 확신을 가질 수 있음
C

효과를 기대함에 있어서 한정적인 확신밖에는 가질 수 없음
D 매우 약함 효과를 기대함에 있어서 거의 확신을 가질 수 없음
  • 추천
표기 내용 비고
그레이드 1 강하게 추천 이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드1-A)
그레이드 2 약하게 추천 이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드2-A)
없음 명확한 추천은 할수없음  
  • 용어
용어 내용 해설
CKD chronic kidney disease  만성신부전증
NS nephrotic syndrome  신증후군

 

 NS 기준(3.5g/일)이하의 단백뇨가 지속되는 경우 임신출산의 경과에 관해 Bramham 는 루푸스 신염의 유무에 따른 SLE의 임신예후에 관해 후향적연구(Retrospctive)를 하였다. 신장질환이 있다면 조산이나 조기의 임신고혈압신증의 발병이 많고, 위험인자는 임신전기의 고혈압의 유무, 단백뇨, 임신전 신장기능 (eGFR <90mL/분/1.73m2)을 들수있으며, NS 수준이 아니더라도 단백뇨가 있으면 모체에 리스크를 가져올 수 있다고 결론지어지고 있다.

 

 Oh 는 IgA신증합병환자의 임신에 대해 산후 신장기능에 미치는 요인에 대해 연구하였다.

52명의 IgA신증합병 임산부의 임신전 평균연령은 30.5세, 평균 혈청 Cr수치는 0.8mg/dL, 평균 단백뇨는 0.7g/gCr에서 NS 이하의 단백뇨의 사례는 84.6%였다. 분만후 유의미한 차이를 비교한 결과 평균 혈청 Cr 수치, 단백뇨는 상승하고 eGFR은 떨어졌다. 신장기능 저하에 대해 독립된 악화요인은 단백뇨로서 분만후 단백뇨 감소가 눈에 띄었던 증례에서는 유의미하게 신기능 저하가 가벼운 편이었다.   결론적으로 IgA신증에서 단백뇨는 산후산모의 신장기능예후에 강하게 영향을 미치기에 임신 및 출산후 단백뇨 감소에 힘을 기울일 필요가 있다고 결론짓고있다.

 또한 Limardo 는 IgA신증 합병임신증례의 산후 10년 신장예후를 후향적 관찰연구 진행을 하였다.

223명의 IgA신증 증례 136명 (평균 연령 26.7세)의 임신 출산 사례 87명 (평균 연령 26.2세)가 임신출산경험이 없는 그룹과 나뉘어 10년간의 신장기능저하에 미치는 인자를 조사했다. 출산전 평균 혈청 Cr 수치는 양쪽 그룹 모두 0.8 mg/dL에서 10년간의 신기능 저하속도는 약 1.3 mL/분/년으로 양쪽 그룹에서 차이가 없었고 임신의 유무는 결과에 영향을 미치지 않았다. 결론적으로 IgA신증 합병임신 증례의 신장기능 예후는 임신에 영향을 받지않을 가능성이 높고, 1g/일 이상의 단백뇨가 (임신보다)더 신장 기능저하 요인으로서 관련이 있으며, 이 내용을 임신희망 환자에 전달해야할 필요성이 있다고 결론을 내렸다. 비슷한 결과가 일본에서도 보고되고 있으며 관찰기간은 3년이지만 신장기능 저하는 임신의 유무와 관련되지 않았으며 관리된 IgA 신증이라면 CKD G3까지 신장기능장애 진행의 위험인자로는 생각되지 않는다는 결론을 내고있다.
 결과적으로 단백뇨의 지속하고있는 환자는 모체합병증의 위험이 높고, 분만후 신장기능저하 위험이 높은 것으로 생각된다.

단백뇨가 지속되는 환자는 모체합병증의 리스크가 높고, 분만후 신장기능저하에는 단백뇨가 관련되어있다.

그레이드 1C

 

 

◆ 출처 ◆

Pubmed (키워드 : pregnancy, proteinuria, chronic kidney disease, risk) 및 의사 중 잡지 (키워드 : 임신, 단백뇨, 만성 신장질환위험)에서 2007년 1월부터 2013년 12월까지의 기간에 검색을 실시했다.

 

참고문헌

 1) Bramham K, et al. Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with and without previous nephritis. J Rheumatol 2011;38:1906‒1913. PMID:21632681
 2) Oh HJ, et al. Reduced pre‒pregnancy proteinuria is associated with improving postnatal maternal renal outcomes in IgA nephropathy women. Clin Nephrol 2011;76:447‒454. PMID:22105447
 3) Limardo M, et al. Pregnancy and progression of IgA nephropathy:results of an Italian multicenter study. Am J Kidney Dis 2010;56:506‒512. PMID:20599307
 4) Shimizu A, et al. Effect of kidney disease stage on pregnancy and delivery outcomes among patients with immunoglobulin A nephropathy. Am J Nephrol 2010;32:456‒461. PMID:20924168

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

 

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.


보는 법에 대해서

  • 근거
표기 강도 내용
A 효과를 기대함에 있어서 강한 확신을 가질 수 있음
B

효과를 기대함에 있어서 중간정도의 확신을 가질 수 있음
C

효과를 기대함에 있어서 한정적인 확신밖에는 가질 수 없음
D 매우 약함 효과를 기대함에 있어서 거의 확신을 가질 수 없음
  • 추천
표기 내용 비고
그레이드 1 강하게 추천 이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드1-A)
그레이드 2 약하게 추천 이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드2-A)
없음 명확한 추천은 할수없음  
  • 용어
용어 내용 해설
CKD chronic kidney disease 만성신부전증  
NS nephrotic syndrome 신증후군  
preeclampsia 임신고혈압 신증 임신 20 주이후에 처음 고혈압을 나타내며 단백뇨를 동반하다가 분만 12주까지 정상적으로 회복하는 경우.
gestational hypertension 임신고혈압 임신 20주이내에 처음으로 고혈압을 보이고 분만 12주만에 정상적으로 복귀하는 증상
superimposed preeclampsia 가중형임신고혈압 신증 1) 고혈압이 임신전 또는 임신 20주까지 나타나고 임신 20주 이후 단백뇨를 동반하는 경우.
2) 고혈압과 단백뇨가 임신전이나 임신 20주까지 나타나고 임신 20주이후 둘중 하나 또는 두가지 증상이 악화되는 경우.
3) 단백뇨만을 나타내는 신장질환이 임신전 또는 임신 20주까지 나타나고 임신 20주이후에 고혈압이 발병하는 경우
eclampsia 임신간증 임신 20주이후에 처음 경련 발작, 간질 및 이차성 경련이 부정되는 것
CQ Clinical Question 임상적으로 의문이 남는 안건에 대한 총칭

 

 신증후군(NS) 환자의 임신 및 출산에 관한 EBM은 대부분 증례에 대한 보고이며, 모두 관리여하에 분만이 가능하다는 코멘트가 있으나 임신경과중 단백뇨의 증가, 원질환의 악화, 조산이나 저체중아를 출산하는 케이스가 대부분이다.

 

 Wei 는 CKD가 아닌 분만전후에 임신 고혈압신증에 의한 신증후군을 보인 22명을 산부인과의 입장에서 후향적 연구(retrospective study)를 실시했다. 산모는 분만후 6주동안 거의 모두 혈압, 단백뇨 모두 정상화되었지만 태아의 예후가 나쁘고, 7명(31.8%)의 태아사망, 9명(40.9 %) 기도삽관 조치가 필요하였으며 15명(68.2%)이 미숙아였다. 이 보고서는 임신후 발병한 임신 고혈압신증이 원인으로 작용한 NS에 한정된 보고서이지만 산모의 예후에 비해 출산아동의 예후가 나쁜것으로 나타났다.


 그러나 본래 임상현장에서 자주 발생하는 CQ는 NS병력이 있는 환자가 임신을 원하는 경우이다. 임신을 원하는 단계에서 NS가 아니거나 관해유지기간에 따른 임신의 안전에 관한 기재가 기재되어있는 신빙성있는 근거는 존재하지 않는다.
 임신을 희망하거나 임신한 시점에서 단백뇨가 NS정도의 수준이 아니더라도 신장기능에 따라 CKD 중증도 분류를 적용하여 임신을 계획적으로 진행할 필요가 있다.

 

 

운동이 사춘기·청년기의 CKD 환자의 신장기능에 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 현재로서는 분명하지 않기에 운동제한을 실시하지 않는 것을 권장한다. 추천 1C신증후군 환자는 임신경과중에 단백뇨 증가, 신장기능 저하, 조산, 저체중아 등의 리스크가 크다. 

그레이드 1C

 

 

◆ 출처 ◆

Pubmed (키워드 : pregnancy, nephrotic syndrome) 및 의학잡지 (키워드 : 임신, 신 증후군)에서 2007년 1월부터 2013년 12월까지의 기간에 검색을 실시했다. 문헌검색수 Pubmed 58, 의학잡지 26에서 본 CQ에 관한 문헌을 참고하였다.

 

참고문헌

1) Crovetto F, et al. Pregnancy in women with Alport syndrome. Int Urol Nephrol 2013;45:1223‒1227. PMID:22418765
2) Dudding S, et al. Use of continuous intravenous insulin infusion in type 1 diabetic pregnancy complicated by nephrotic syndrome.Diabetes Res Clin Pract 2011;93:e53‒56. PMID:21543130
3) Kurdoglu M, et al. Successful management of membranoproliferative glomerulonephritis typeⅠ in pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2010;281:105‒109. PMID:19357862
4)増山 寿(마스야마 히사시) 외 신질환합병 임신에서 가중형 임신고혈압신증의 검토 (腎疾患合併妊娠における加重型妊娠高血圧腎症の検討) 2010;46:795‒801.
5) Wei Q, et al. Outcome of severe preeclampsia manifested as nephrotic syndrome. Arch Gynecol Obstet 2011;283:201‒204.PMID:20033418

 

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

 

이 카테고리에서는 임신과 신장병에 대해서 다루는 카테고리가 되겠습니다.

의외로 저도 임신에 관해서는 별관심을 가지지 않았고 (...;;) 남성이기도 해서 좀 거리를 두었던 내용입니다만 논문을 읽어보면 의외로 많은 사실을 알게되는 경우도 많아 참고상 게재하는 방향으로 생각을 고쳤습니다. (특히나 임신에 의한 신장의 변화에서 많은 공부가 됩니다.)

 

부족한 내용입니다만 임신을 생각하는 미래의 엄마, 아빠들에게 도움이 되기를 바랍니다.

 

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.

 


 정상적인 임신에서 다양한 요인으로 인해 신장의 구조와 기능, 혈액순환 등에서 변화가 보인다.

이 변화에 대한 다양한 연구가 진행되고 있지만, 아직까지 모두 해명되어 있지는 않다.

 

1. 신장 크기의 변화

 임신중에는 혈관과 간질의 변화에 ​​따라 신장용적은 약 30 % 증가, 길이는 약 1~1.5cm 증가하는 것으로 알려져 있다. 요로계의 확장도 관찰되며 특히 오른쪽 신장에 수신증의 가능성이 높아진다.

 

2. 신장혈장량, 사구체 여과율의 변화

 임신전에도 호르몬의 영향으로 생리주기에 따라 신장기능에 변화가 보인다. 난포기에 비해 황체기에는 평균 혈압, 전신 혈관저항이 저하되고, 심박출량, 신장혈장량 (RPF), 사구체여과값 (GFR)은 증가한다. 이 변화는 임신이 된 이후에도 지속되며 GFR은 임신 4주에서 20%, 9주에서 45% 증가한다. 임신만기에는 40%까지 증가하게 된다. 임신 초기에는 RPF가 증가하기 때문에 여과속도 (FF)은 다소 떨어진다. 임신 12주에서 임신후기에 걸쳐 RPF는 비 임신 수준까지
저하하지만 GFR은 상승을 계속하기 때문에 FF는 상승한다. 이 수치는 출산후 4~6주에서 비 임신시와 비슷한 정도로 돌아간다.

 임신초기에는 프로게스테론이 RPF, GFR 증가에 관여하고 있으며, 임신중에도 계속해서 작용한다. RPF와 GFR의 변화는 다른 몇가지 호르몬과 많은 기전이 관여하고있다.

 

3. 순환혈장의 양, 혈압의 변화

 임신중에는 신장 이외에 난소와  탈락막(decidua)에서 레닌이 생산되고 또한 에스트로겐의 영향으로 간에서 안지오텐시노겐이 생산되기 때문에 레닌 및 알도스테론은 상승한다. RAS 계의 활성화의 영향으로 나트륨 저류와 순환혈장의 증가가 일어난다. 나트륨은 900~1,000 mEq 저류되며 체액은 6~8L 저류된다. 그럼에도 여러가지 요인에 의해 혈관확장이 일어나 혈압은 저하된다. 프로게스테론과 프로스타사이크린은 안지오텐신Ⅱ에 길항하며 추가로 안지오텐신Ⅱtype 1 수용체 감수성이 저하한다. 인간 융모성 고나도트로핀 (HCG)의 자극에 의해 황체에서 생산되는 레라키신도 혈관확장에 관여하여 혈관내피증식 인자 (VEGF)나 일산화질소 (NO)의 관여에 대해 연구가 진행되고있다.

 

4. 검사 소견

 상기의 변화에​​따라 검사소견상 적혈구 용량의 증가에비해 순환혈장 증가가 크기에 혈소판의 감소가 관찰되며 그외에 크레아티닌 (Cr), 혈액요소질소 (BUN)도 저하된다. 혈청 Na의 저하, 혈청 삼투압의 저하도 관찰된다.
 또한 요산 클리어란스 (청소율)은 임신중에 상승하기에 임신초기에 혈청 요산치는 다소 저하된다. 임신말기에 거쳐 요산 청소율은 감소하고 혈청 요산치가 상승하는 경향이 있으나 임신 고혈압 신증의 경우 더욱 상승한다.
 요산 수치의 절대값으로 임신 고혈압 신증을 예견하는 것은 곤란하지만 주의가 필요하다.

 

참고문헌

1) Christensen T, et al. Changes in renal volume during normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:541‒543. PMID:2520811

2) Brown MA. Urinary tract dilatation in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991;164:642‒643. PMID:1992717

3) Chapman AB, et al. Systemic and renal hemodynamic changes in the luteal phase of the menstrual cycle mimic early pregnancy. Am J Physiol 1997;273:F777‒782. PMID:9374841

4) Chapman AB, et al. Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy. Kidney Int 1998; 54:2056‒2063. PMID:9853271

5) Hussein W, et al. Renal function in normal and disordered pregnancy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014;23:46‒53. PMID:24247824

6) Lumbers ER, et al. Roles of the circulating renin‒angiotensin‒aldosterone system in human pregnancy. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2014;306:R91‒101. PMID:24089380

7) Tkachenko O, et al. Hormones and hemodynamics in pregnancy. Int J Endocrinol Metab 2014;12:e14098. PMID:24803942

8) Conrad KP, et al. The renal circulation in normal pregnancy and preeclampsia:is there a place for relaxin? Am J Physiol Renal Physiol 2014;306:F1121‒1135. PMID:24647709

9)日本妊娠高血圧学会(일본임신고혈압학회):妊娠高血圧症候群の治療指針(임신고혈압증후군의 치료지침) 2015.メジカルビュー社(메디컬뷰 사),2015.p.49.

 


저같은 경우 기본적으로 임신시 신기능의 상승이 일어나는것은 알고있었으나 자세히 풀어쓴 내용을 읽어보고 여러기전에 관해서 알아봄으로서 많은 도움이 되는 내용이었습니다.

 

향후 이 카테고리에서는 더 많은 내용을 다룰 예정이니 관심있으신 분들은 읽어주시길 바랍니다.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

 

본 내용은 일본 신장학회, 일본 소아신장병학회에서 감수를 하여 발행한 책자로 사춘기/청년기 환자를 위한 CKD진료 가이드 (思春期・青年期の患者のための CKD診療ガイド)라는 발행지입니다. 

 즉, 일본에서 신장내과의사에게 전체적으로 진료지침이라고 보시면 됩니다.

 

그중에서 일부 내용을 번역하고 풀이해서 공유드리는 내용으로 생각해보시면 되고 감수한 곳을 살펴보면 알수있겠지만 높은 신뢰도를 가진 간행물이라고 생각하시면 됩니다. 

 

 이러한 간행물의 좋은점은 대량의 논문을 기반으로 그에 대한 전체적인 내용을 정리하고 또한 이를 근거도(근거의 강약)으로 구분하여 알기쉽게 정리되어있기에 극히 일부의 논문결과에 좌지우지되지 않는다는 점이 있습니다. 다만 그만큼 혁신적인 내용의 논문이 나오더라도 어느정도 비슷한 내용의 근거를 얻기전에는 강한 근거를 내놓을 수 없기도 합니다만 의학에 관해서는 최대한 보수적인 면을 취해야한다는 면에서 바른 태도라고 개인적으로 생각합니다.

 


보는 법에 대해서

  • 근거
표기 강도 내용
A 효과를 기대함에 있어서 강한 확신을 가질 수 있음
B

효과를 기대함에 있어서 중간정도의 확신을 가질 수 있음
C

효과를 기대함에 있어서 한정적인 확신밖에는 가질 수 없음
D 매우 약함 효과를 기대함에 있어서 거의 확신을 가질 수 없음
  • 추천
표기 내용 비고
그레이드 1 강하게 추천 이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드1-A)
그레이드 2 약하게 추천 이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드2-A)
없음 명확한 추천은 할수없음  
  • 용어
용어 내용 비고
CKD 만성신부전증  
G1 eGFR 90이상  
G2 eGFR 60-89  
G3 eGFR 30-59 G3a 는 45-59, G3b는 30-44  
G4 eGFR15-29  
G5 eGFR 15이하  
HRQOL health related QOL 건강관련 삶의 질  
RCT 랜덤 비교시험  
outcome 어떤행동이상 상황으로 인한 결과  

 

 

운동제한은 사춘기/청년기의 CKD 환자의 신장기능 예후를 개선시킬 수 있는가?

 

운동에 의한 영향 ◆

 운동이 신장기능예후 및 단백뇨에 미치는 영향을 검토한 보고서는 모두 샘플 크기가 작아 통계적인 유효성이 결여되어있다. 또한 결과에 일관성이 없었으며 각 그룹에서의 대상수에 차이가 있을 수있다. 따라서 현재는 운동이 CKD 환자의 신장기능예후에 어떤 영향을 미치는지는 명확하지 않다. 또한 소아 CKD에서 운동부하에 의한 CKD진행을 아웃컴으로 진행한 보고는 존재하지 않는다.

 운동이 젊은 성인 CKD에 미치는 단기적인 영향을 검토한 보고서는 2편이다. Taverner 등은 CKD 단계 G2-3의 젊은 성인 6명 (만성 사구체 신염 5건, 다낭신 1건)을 대상으로 자전거 에르고미터 부하시험을 실시하여 GFR의 변화를 검토했다. 그 결과 부하를 가한 직후 GFR이 유의미하게 감소했지만 30-60분후에는 원래 수준으로 회복했다.

 또한 Fuiano 등은 젊은 성인의 IgA신증 환자 10명에게 대해 런닝머신직후의 단백뇨량과 1일 단백뇨량을 검토했다. 그 결과 런닝머신 전, 60분후, 120분후의 단백뇨량는 각각 0.76 ± 0.21, 1.55 ± 0.28, 0.60 ± 0.11 mg/분/100mL GFR 이었다.

 즉 런닝머신 120분후에는 기존 단백뇨 양으로 다시 돌아왔다. 또한 운동부하에 의한 1일 단백뇨량의 증가는 관찰되지 않았다고 보고되고 있다. 이상의 결과에서 소아 CKD 환자에서 운동에 의한 단백뇨와 GFR에 미치는 영향은 일시적일 것으로 생각되어진다.

 한편 사춘기·청년기에서는 과도한 운동제한은 정신적인 스트레스를 포함하여 환자의 HRQOL을 저하시킬 수 있으며 이를 염두에 둘 필요가 있다. 그러나 고도의 부종이나 제어되지 않는 고혈압, 심부전으로 인한 항응고제 치료중인 경우 등에있어서는 건강상태에 따라 운동제한이 필요하기 때문에 개별 환자의 상태를 정기적으로 평가한후 운동계획을 세우는 것이 바람직하다.

 

◆ 결론 및 정리 ◆

 운동이 사춘기·청년기의 CKD 환자의 신장기능예후에 영향을 미치는지는 명확하지 않다.

코크란 리뷰는 성인 CKD 환자 1,863명을 대상으로한 45건의 RCT를 검토하고있다. 운동개입 그룹에서는 운동기능, 순환계 지표 (혈압, 심박수), 영양 지표 (혈청 알부민 수치, 총 콜레스테롤 등), 건강 관련 QOL의 개선이 보였다고 보고되고 있으나 신장기능이나 단백뇨 등의 변화에 대해서는 충분한 증거가 없다고 결론지어지고 있다.

 

운동이 사춘기·청년기의 CKD 환자의 신장기능에 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 현재로서는 분명하지 않기에 운동제한을 실시하지 않는 것을 권장한다. 추천 1C

 

 

◆ 출처 ◆

데이터 베이스:PubMed
기간:1990~2015.7
키워드

 -단백질:exercise, renal function, chronic kidney disease, chronic renal failure, children, ESRD, ESKD

 

참고문헌

1) Heiwe S, et al.:Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev:CD003236, 2011
2) Clyne N, et al.:Effects of exercise training in predialytic uremic patients. Nephron 59:84‒89, 1991
3) Boyce ML, et al.:Exercise training by individuals with predialysis renal failure:cardiorespiratory endurance, hypertension, and renal function. Am J Kidney Dis 30:180‒192, 1997
4) Leehey DJ, et al.:Aerobic exercise in obese diabetic patients with chronic kidney disease:a randomized and controlled pilot study. Cardiovasc Diabetol 8:62, 2009
5) Baria F, et al.:Randomized controlled trial to evaluate the impact of aerobic exercise on visceral fat in overweight chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant 29:857‒864, 2014
6) Taverner D, et al.:Effects of exercise on renal function in patients with moderate impairment of renal function compared to normal men. Nephron 57:288‒292, 1991
7) Fuiano G, et al.:Can young adult patients with proteinuric IgA nephropathy perform physical exercise? Am J Kidney Dis 44:257‒263, 2004

 


 

소아 및 청소년의 경우 부모의 지도에 의존하게 되기에 그만큼 부모의 지식과 지도는 매우 큰 영향을 미치게 됩니다.

식이 / 운동 모두 바른 지식과 근거를 바탕으로 대처하시기를 바랍니다.

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