안녕하세요.

제이슨99 입니다.

 

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.


보는 법에 대해서

  • 근거
표기 강도 내용
A 효과를 기대함에 있어서 강한 확신을 가질 수 있음
B

효과를 기대함에 있어서 중간정도의 확신을 가질 수 있음
C

효과를 기대함에 있어서 한정적인 확신밖에는 가질 수 없음
D 매우 약함 효과를 기대함에 있어서 거의 확신을 가질 수 없음
  • 추천
표기 내용 비고
그레이드 1 강하게 추천 이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드1-A)
그레이드 2 약하게 추천 이후 A-D까지 추천정도가 붙음 (ex 그레이드2-A)
없음 명확한 추천은 할수없음  
  • 용어
용어 내용 해설
CKD chronic kidney disease  만성신부전증
NS nephrotic syndrome  신증후군

 

 NS 기준(3.5g/일)이하의 단백뇨가 지속되는 경우 임신출산의 경과에 관해 Bramham 는 루푸스 신염의 유무에 따른 SLE의 임신예후에 관해 후향적연구(Retrospctive)를 하였다. 신장질환이 있다면 조산이나 조기의 임신고혈압신증의 발병이 많고, 위험인자는 임신전기의 고혈압의 유무, 단백뇨, 임신전 신장기능 (eGFR <90mL/분/1.73m2)을 들수있으며, NS 수준이 아니더라도 단백뇨가 있으면 모체에 리스크를 가져올 수 있다고 결론지어지고 있다.

 

 Oh 는 IgA신증합병환자의 임신에 대해 산후 신장기능에 미치는 요인에 대해 연구하였다.

52명의 IgA신증합병 임산부의 임신전 평균연령은 30.5세, 평균 혈청 Cr수치는 0.8mg/dL, 평균 단백뇨는 0.7g/gCr에서 NS 이하의 단백뇨의 사례는 84.6%였다. 분만후 유의미한 차이를 비교한 결과 평균 혈청 Cr 수치, 단백뇨는 상승하고 eGFR은 떨어졌다. 신장기능 저하에 대해 독립된 악화요인은 단백뇨로서 분만후 단백뇨 감소가 눈에 띄었던 증례에서는 유의미하게 신기능 저하가 가벼운 편이었다.   결론적으로 IgA신증에서 단백뇨는 산후산모의 신장기능예후에 강하게 영향을 미치기에 임신 및 출산후 단백뇨 감소에 힘을 기울일 필요가 있다고 결론짓고있다.

 또한 Limardo 는 IgA신증 합병임신증례의 산후 10년 신장예후를 후향적 관찰연구 진행을 하였다.

223명의 IgA신증 증례 136명 (평균 연령 26.7세)의 임신 출산 사례 87명 (평균 연령 26.2세)가 임신출산경험이 없는 그룹과 나뉘어 10년간의 신장기능저하에 미치는 인자를 조사했다. 출산전 평균 혈청 Cr 수치는 양쪽 그룹 모두 0.8 mg/dL에서 10년간의 신기능 저하속도는 약 1.3 mL/분/년으로 양쪽 그룹에서 차이가 없었고 임신의 유무는 결과에 영향을 미치지 않았다. 결론적으로 IgA신증 합병임신 증례의 신장기능 예후는 임신에 영향을 받지않을 가능성이 높고, 1g/일 이상의 단백뇨가 (임신보다)더 신장 기능저하 요인으로서 관련이 있으며, 이 내용을 임신희망 환자에 전달해야할 필요성이 있다고 결론을 내렸다. 비슷한 결과가 일본에서도 보고되고 있으며 관찰기간은 3년이지만 신장기능 저하는 임신의 유무와 관련되지 않았으며 관리된 IgA 신증이라면 CKD G3까지 신장기능장애 진행의 위험인자로는 생각되지 않는다는 결론을 내고있다.
 결과적으로 단백뇨의 지속하고있는 환자는 모체합병증의 위험이 높고, 분만후 신장기능저하 위험이 높은 것으로 생각된다.

단백뇨가 지속되는 환자는 모체합병증의 리스크가 높고, 분만후 신장기능저하에는 단백뇨가 관련되어있다.

그레이드 1C

 

 

◆ 출처 ◆

Pubmed (키워드 : pregnancy, proteinuria, chronic kidney disease, risk) 및 의사 중 잡지 (키워드 : 임신, 단백뇨, 만성 신장질환위험)에서 2007년 1월부터 2013년 12월까지의 기간에 검색을 실시했다.

 

참고문헌

 1) Bramham K, et al. Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with and without previous nephritis. J Rheumatol 2011;38:1906‒1913. PMID:21632681
 2) Oh HJ, et al. Reduced pre‒pregnancy proteinuria is associated with improving postnatal maternal renal outcomes in IgA nephropathy women. Clin Nephrol 2011;76:447‒454. PMID:22105447
 3) Limardo M, et al. Pregnancy and progression of IgA nephropathy:results of an Italian multicenter study. Am J Kidney Dis 2010;56:506‒512. PMID:20599307
 4) Shimizu A, et al. Effect of kidney disease stage on pregnancy and delivery outcomes among patients with immunoglobulin A nephropathy. Am J Nephrol 2010;32:456‒461. PMID:20924168

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

 

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

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보는 법에 대해서

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A 효과를 기대함에 있어서 강한 확신을 가질 수 있음
B

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CKD chronic kidney disease 만성신부전증  
NS nephrotic syndrome 신증후군  
preeclampsia 임신고혈압 신증 임신 20 주이후에 처음 고혈압을 나타내며 단백뇨를 동반하다가 분만 12주까지 정상적으로 회복하는 경우.
gestational hypertension 임신고혈압 임신 20주이내에 처음으로 고혈압을 보이고 분만 12주만에 정상적으로 복귀하는 증상
superimposed preeclampsia 가중형임신고혈압 신증 1) 고혈압이 임신전 또는 임신 20주까지 나타나고 임신 20주 이후 단백뇨를 동반하는 경우.
2) 고혈압과 단백뇨가 임신전이나 임신 20주까지 나타나고 임신 20주이후 둘중 하나 또는 두가지 증상이 악화되는 경우.
3) 단백뇨만을 나타내는 신장질환이 임신전 또는 임신 20주까지 나타나고 임신 20주이후에 고혈압이 발병하는 경우
eclampsia 임신간증 임신 20주이후에 처음 경련 발작, 간질 및 이차성 경련이 부정되는 것
CQ Clinical Question 임상적으로 의문이 남는 안건에 대한 총칭

 

 신증후군(NS) 환자의 임신 및 출산에 관한 EBM은 대부분 증례에 대한 보고이며, 모두 관리여하에 분만이 가능하다는 코멘트가 있으나 임신경과중 단백뇨의 증가, 원질환의 악화, 조산이나 저체중아를 출산하는 케이스가 대부분이다.

 

 Wei 는 CKD가 아닌 분만전후에 임신 고혈압신증에 의한 신증후군을 보인 22명을 산부인과의 입장에서 후향적 연구(retrospective study)를 실시했다. 산모는 분만후 6주동안 거의 모두 혈압, 단백뇨 모두 정상화되었지만 태아의 예후가 나쁘고, 7명(31.8%)의 태아사망, 9명(40.9 %) 기도삽관 조치가 필요하였으며 15명(68.2%)이 미숙아였다. 이 보고서는 임신후 발병한 임신 고혈압신증이 원인으로 작용한 NS에 한정된 보고서이지만 산모의 예후에 비해 출산아동의 예후가 나쁜것으로 나타났다.


 그러나 본래 임상현장에서 자주 발생하는 CQ는 NS병력이 있는 환자가 임신을 원하는 경우이다. 임신을 원하는 단계에서 NS가 아니거나 관해유지기간에 따른 임신의 안전에 관한 기재가 기재되어있는 신빙성있는 근거는 존재하지 않는다.
 임신을 희망하거나 임신한 시점에서 단백뇨가 NS정도의 수준이 아니더라도 신장기능에 따라 CKD 중증도 분류를 적용하여 임신을 계획적으로 진행할 필요가 있다.

 

 

운동이 사춘기·청년기의 CKD 환자의 신장기능에 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 현재로서는 분명하지 않기에 운동제한을 실시하지 않는 것을 권장한다. 추천 1C신증후군 환자는 임신경과중에 단백뇨 증가, 신장기능 저하, 조산, 저체중아 등의 리스크가 크다. 

그레이드 1C

 

 

◆ 출처 ◆

Pubmed (키워드 : pregnancy, nephrotic syndrome) 및 의학잡지 (키워드 : 임신, 신 증후군)에서 2007년 1월부터 2013년 12월까지의 기간에 검색을 실시했다. 문헌검색수 Pubmed 58, 의학잡지 26에서 본 CQ에 관한 문헌을 참고하였다.

 

참고문헌

1) Crovetto F, et al. Pregnancy in women with Alport syndrome. Int Urol Nephrol 2013;45:1223‒1227. PMID:22418765
2) Dudding S, et al. Use of continuous intravenous insulin infusion in type 1 diabetic pregnancy complicated by nephrotic syndrome.Diabetes Res Clin Pract 2011;93:e53‒56. PMID:21543130
3) Kurdoglu M, et al. Successful management of membranoproliferative glomerulonephritis typeⅠ in pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2010;281:105‒109. PMID:19357862
4)増山 寿(마스야마 히사시) 외 신질환합병 임신에서 가중형 임신고혈압신증의 검토 (腎疾患合併妊娠における加重型妊娠高血圧腎症の検討) 2010;46:795‒801.
5) Wei Q, et al. Outcome of severe preeclampsia manifested as nephrotic syndrome. Arch Gynecol Obstet 2011;283:201‒204.PMID:20033418

 

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

 

이 카테고리에서는 임신과 신장병에 대해서 다루는 카테고리가 되겠습니다.

의외로 저도 임신에 관해서는 별관심을 가지지 않았고 (...;;) 남성이기도 해서 좀 거리를 두었던 내용입니다만 논문을 읽어보면 의외로 많은 사실을 알게되는 경우도 많아 참고상 게재하는 방향으로 생각을 고쳤습니다. (특히나 임신에 의한 신장의 변화에서 많은 공부가 됩니다.)

 

부족한 내용입니다만 임신을 생각하는 미래의 엄마, 아빠들에게 도움이 되기를 바랍니다.

 

출처는 腎疾患患者の妊娠ガイドライン 2017 (신질환 환자의 임신 가이드라인 2017) 입니다.

언제나 그렇듯이 일본신장학회의 학회지중에 하나이며, 그만큼 신뢰도에 있어서는 상당한 가이드라인이 되겠습니다.

 


 정상적인 임신에서 다양한 요인으로 인해 신장의 구조와 기능, 혈액순환 등에서 변화가 보인다.

이 변화에 대한 다양한 연구가 진행되고 있지만, 아직까지 모두 해명되어 있지는 않다.

 

1. 신장 크기의 변화

 임신중에는 혈관과 간질의 변화에 ​​따라 신장용적은 약 30 % 증가, 길이는 약 1~1.5cm 증가하는 것으로 알려져 있다. 요로계의 확장도 관찰되며 특히 오른쪽 신장에 수신증의 가능성이 높아진다.

 

2. 신장혈장량, 사구체 여과율의 변화

 임신전에도 호르몬의 영향으로 생리주기에 따라 신장기능에 변화가 보인다. 난포기에 비해 황체기에는 평균 혈압, 전신 혈관저항이 저하되고, 심박출량, 신장혈장량 (RPF), 사구체여과값 (GFR)은 증가한다. 이 변화는 임신이 된 이후에도 지속되며 GFR은 임신 4주에서 20%, 9주에서 45% 증가한다. 임신만기에는 40%까지 증가하게 된다. 임신 초기에는 RPF가 증가하기 때문에 여과속도 (FF)은 다소 떨어진다. 임신 12주에서 임신후기에 걸쳐 RPF는 비 임신 수준까지
저하하지만 GFR은 상승을 계속하기 때문에 FF는 상승한다. 이 수치는 출산후 4~6주에서 비 임신시와 비슷한 정도로 돌아간다.

 임신초기에는 프로게스테론이 RPF, GFR 증가에 관여하고 있으며, 임신중에도 계속해서 작용한다. RPF와 GFR의 변화는 다른 몇가지 호르몬과 많은 기전이 관여하고있다.

 

3. 순환혈장의 양, 혈압의 변화

 임신중에는 신장 이외에 난소와  탈락막(decidua)에서 레닌이 생산되고 또한 에스트로겐의 영향으로 간에서 안지오텐시노겐이 생산되기 때문에 레닌 및 알도스테론은 상승한다. RAS 계의 활성화의 영향으로 나트륨 저류와 순환혈장의 증가가 일어난다. 나트륨은 900~1,000 mEq 저류되며 체액은 6~8L 저류된다. 그럼에도 여러가지 요인에 의해 혈관확장이 일어나 혈압은 저하된다. 프로게스테론과 프로스타사이크린은 안지오텐신Ⅱ에 길항하며 추가로 안지오텐신Ⅱtype 1 수용체 감수성이 저하한다. 인간 융모성 고나도트로핀 (HCG)의 자극에 의해 황체에서 생산되는 레라키신도 혈관확장에 관여하여 혈관내피증식 인자 (VEGF)나 일산화질소 (NO)의 관여에 대해 연구가 진행되고있다.

 

4. 검사 소견

 상기의 변화에​​따라 검사소견상 적혈구 용량의 증가에비해 순환혈장 증가가 크기에 혈소판의 감소가 관찰되며 그외에 크레아티닌 (Cr), 혈액요소질소 (BUN)도 저하된다. 혈청 Na의 저하, 혈청 삼투압의 저하도 관찰된다.
 또한 요산 클리어란스 (청소율)은 임신중에 상승하기에 임신초기에 혈청 요산치는 다소 저하된다. 임신말기에 거쳐 요산 청소율은 감소하고 혈청 요산치가 상승하는 경향이 있으나 임신 고혈압 신증의 경우 더욱 상승한다.
 요산 수치의 절대값으로 임신 고혈압 신증을 예견하는 것은 곤란하지만 주의가 필요하다.

 

참고문헌

1) Christensen T, et al. Changes in renal volume during normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:541‒543. PMID:2520811

2) Brown MA. Urinary tract dilatation in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991;164:642‒643. PMID:1992717

3) Chapman AB, et al. Systemic and renal hemodynamic changes in the luteal phase of the menstrual cycle mimic early pregnancy. Am J Physiol 1997;273:F777‒782. PMID:9374841

4) Chapman AB, et al. Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy. Kidney Int 1998; 54:2056‒2063. PMID:9853271

5) Hussein W, et al. Renal function in normal and disordered pregnancy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014;23:46‒53. PMID:24247824

6) Lumbers ER, et al. Roles of the circulating renin‒angiotensin‒aldosterone system in human pregnancy. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2014;306:R91‒101. PMID:24089380

7) Tkachenko O, et al. Hormones and hemodynamics in pregnancy. Int J Endocrinol Metab 2014;12:e14098. PMID:24803942

8) Conrad KP, et al. The renal circulation in normal pregnancy and preeclampsia:is there a place for relaxin? Am J Physiol Renal Physiol 2014;306:F1121‒1135. PMID:24647709

9)日本妊娠高血圧学会(일본임신고혈압학회):妊娠高血圧症候群の治療指針(임신고혈압증후군의 치료지침) 2015.メジカルビュー社(메디컬뷰 사),2015.p.49.

 


저같은 경우 기본적으로 임신시 신기능의 상승이 일어나는것은 알고있었으나 자세히 풀어쓴 내용을 읽어보고 여러기전에 관해서 알아봄으로서 많은 도움이 되는 내용이었습니다.

 

향후 이 카테고리에서는 더 많은 내용을 다룰 예정이니 관심있으신 분들은 읽어주시길 바랍니다.

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