IgA신증환자의 일본생활기

제이슨99 입니다.

오늘은 간만에 자극적인 제목으로 낚시글을 작성합니다. (음?)
(그렇다고 게시물의 내용이 거짓말은 아닙니다.)

일단 기본전제로 알아두셔야 할점은 "신장조직의 회복(재생)"은 없다는 점입니다.

신장조직은 기본적으로 회복을 하지않습니다.

왜 회복하지 않느냐구요?
왜 뇌조직은 재생을 하지않을까요? 뇌가 재생한다면 인지증이나 알츠하이머가 없어질텐데요?
왜 척수손상이 일어나면 신체의 마비가 일어날까요? 척수가 재생되면 마비도 없어질텐데요?

똑같은 질문입니다.
인간이 그렇게 태어났기때문입니다.
모든것이 그렇듯이 설계된대로 움직입니다.

그러나 크레아티닌을 낮추는 방법은 있습니다.
그런데 크레아티닌을 낮춘다면 신장기능이 회복되고 있다고 믿고 계십니까?

모든 장기가 그렇지만 모든것은 구조적인 하드웨어와 그것을 운용하는 소프트웨어가 맞물려있듯이 두가지가 나뉘어져있습니다.
소변을 만들어내는 과정은 신장이라는 구조적인 장기와 혈류를 조절하는 운용에 따라 신기능이 달라지게 됩니다.

즉, 신기능이라는 개념을 이해하기 위해서는 신장의 구조와 그 운용을 제대로 이해할 필요가 있습니다.

GFR = Kf · P(uf) = k · S · (ΔP-ΔΠ)

사구체 여과계수 (Kf)는 필터의 투과성(k)와 면적(S)으로 계산되며 여과의 원동력 (P(uf))은 정수압 차 (ΔP)보다 작고, 콜로이드 이온의 삼투압 (ΔΠ)을 마이너스한 값이 된다. 정수압 차이는 사구체 혈압 (약 50 mmHg)과 보우먼 주머니의 압력 (약 15 mmHg)의 차이이다. 콜로이드 이온 삼투압이란 혈장에 포함된 약 7%의 단백질 분자에 의해 발생하는 삼투압이며 여과필터는 대부분 단백질을 통과시키지 않기에 여과된 소변의 단백질 농도는 제로에 가까워지게 됩니다. 

소변을 만드는 과정에 대해서 ( https://hellojworld.com/74 )

간단한 설명을 추가하자면 사구체는 혈관이 실타래처럼 얽혀있는 기관이며 주머니 (보우먼 주머니) 에 혈관과 주머니를 나누는 얇은 벽이 여과를 위한 필터역할을 합니다. 이 사구체의 여과는 순수하게 모세혈관 내부와 외부의 압력차를 이용한 역학 에너지 (순수한 운동, 위치 에너지) 만으로 여과가 이루어지게 됩니다. 이때 사구체의 여과량 (즉, 사구체의 여과결과물 = 원뇨) 에 영향을 미치는 요소는 혈류, 사구체 혈압과 보우먼 주머니의 압력차로 발생하게 됩니다.

즉, 정리하자면 한 개의 네프론에 흘러들어오는 혈액의 양 그리고 그 압력차에 따라 여과되는 혈액양 (사구체여과율)은 변동을 하게됩니다.
그리고 이 네프론이 약 200만개가 동시에 작동하고 있는것이 바로 우리의 신장입니다.

그런데 신장병을 앓고 있는 사람은 바로 이 200만개중에 손상을 입는 조직(네프론)이 점점 늘어나고 있는 사람인것이죠.
그러니 당연하게도 1개의 네프론이 여과하는 양이 동일하다면 점점 줄어드는 사구체의 조직에 따라 여과되는 소변도 마찬가지로 줄어들 수 밖에 없습니다.

그럼 이 손상되는 네프론이 점점 늘어나는 상황에서도 사구체여과율이 상승하는 방법 (원뇨가 늘어나는 방법) 은 무엇일까요?

1은 혈액유입량에 대한 내용이므로 바람직한 한가지 방법이 됩니다.

다만 2,3은 "사기"에 해당하는 방법이고 1,2,3을 전부 사용하면 어떤 사기꾼이든 기적의 치료법을 사용할 수 있는 기본이 됩니다.

이 내용에 대해서 이하에서 더 자세하게 다뤄보겠습니다.

1. 혈압(사구체 혈압)을 높임
먼저 혈압의 개념을 정확히 할 필요가 있습니다.
일반적인 혈압은 기본적으로 "전신 혈압"을 일컫습니다.

그럼 제목의 혈압은 무엇이냐면 바로 사구체혈압을 뜻합니다.

보통 사람이 혈압의 변동이 일어나도 사구체혈압은 변하지 않습니다.
무슨 말이냐면 갑자기 어떤 사람이 대량의 염분을 섭취해서 혈관중의 수분을 끌어당기고 이것이 혈압의 상승으로 이어진다고 해도 사구체의 혈압자체가 변하지 않습니다.

그렇기에 일반적으로 혈압이 올라가니 사구체여과율이 올라가거나 혈압이 떨어지니 사구체여과율이 낮아지거나 하지는 않습니다.
그러나 일반적으로 말하는 사구체 보호효과가 있는 혈압약을 끊으면...?
사구체의 혈압이 올라갑니다.

그리고 그만큼 사구체여과율은 올라갑니다.

정수기에 수압을 높이면 그만큼 여과된 물이 더 많아지는 이유와 같습니다.

문제는 수압이 높아진 만큼 정수기의 필터는 곧 수명이 다하게되고 정수기의 필터는 교환하면 되지만 신장은 그렇게 쉽게 교환할 수 없다는 점이죠.

(신장이식을 손쉽게 하시는 분이라면 괜찮겠지만...)



2. 근육량을 줄임
Cr은 근육의 손상에 따른 노폐물입니다.
그리고 이 Cr은 신장의 사구체에서 여과되어 소변으로 버려집니다. (Cr은 거의 전부 사구체에서만 처리가 가능합니다.)
즉, 근육이 있다면 (살아서 움직이는 생물이라면) Cr은 근육의 재구축에 의해 발생할 수 밖에 없고, 근육이 많은 사람은 기본적으로 근육이 적은 사람보다 "더" 많은 Cr을 발생시키게 됩니다.

이를 비유로 말하자면 정수기에서 정수하기 전의 불순물과 정수된 물의 불순물의 차이를 비교해서 그 차이만큼 정수기가 얼마나 "일"을 했는지 파악하는 기준이 된다는 내용이 됩니다.

즉, 키가 크고 근육이 많은 20대, 장신의 남자(A)라면 당연하게도 Cr이 더 높은 수치를 내는것이 당연합니다.
다르게 말하면 고령의 키가 작은 여성(B)이라면 당연하게도 더 낮은 Cr을 나타내게 되는것도 당연하다는 얘기가 됩니다.

그럼 상기 A와 B가 근육량이 어느정도 차이가 날까요?
답은 개인에 따라 다르겠죠.

실은 A가 운동은 거의 하지않고 침대에서만 생활하는 사람이라고 합시다.
그리고 B가 실은 전직 보디빌더로 현재도 취미로 계속해서 운동을 하고 있다고 합시다.

그럼 우리가 생각하는 전제 (A는 Cr이 높고 B는 Cr이 낮을것이다) 가 무너질겁니다.

신기능은 어떻게 계산할까요?
신기능은 그저 간단히 위의 Cr 수치와 성별, 나이를 넣고 계산됩니다.
즉, 성별, 나이에 해당하는 그룹에서 일반적이지 않은 근육량(적던지 많던지)을 가지고 있다면 일반적이지 않은 사구체여과율을 보인다는 의미입니다.

다르게 말하면 "실은 A가 근육이 거의 없다"와 "실은 B가 보디빌더이다"라는 사실을 사구체여과율 공식은 적용하지 못한다는 얘기입니다.

즉, Cr 수치에서 사구체여과율은 대략적으로 계산한 수치 그것이 eGFR ("추정" 사구체여과율) 이라는겁니다.

다르게 말하면 어떤 사람이 침대에서 하루종일 뒹굴고, 식사는 무단백을 계속하며 혈액검사를 하면...?
근육량의 저하에 따라 노폐물에 해당하는 크레아티닌 (Cr) 도 저하하게되고 신장은 별로 일도하지 않고 마치 많은 일을 한것처럼 보이게된다는 의미입니다.


3. 수액
Cr의 단위를 보면 mg/dL 즉, 농도입니다.
다르게 말하면 같은 양의 Cr에서 혈액량을 늘리면 낮아지고, 혈액량을 줄이면 높아집니다.
전자를 과다수분섭취, 후자를 탈수라고 합니다.

즉, 과다수분섭취를 하면 그만큼 Cr은 낮아지게 됩니다.
그렇다고 어느정도의 수분은 섭취하면 좋지만 지나친 수분섭취는 물중독증에 의한 저나트륨 혈증을 불러오게됩니다.

다르게 말하면 수분을 섭취하는게 아니라 정맥을 통한 수분과 전해질을 주사하는 수액은 그만큼 Cr을 저하시키게되고 수액을 맞고 혈액검사를 하면 당연하게도 Cr은 저하하게되고 신기능은 높게 나오게됩니다.




가끔씩 그냥 무작정 Cr이 낮아졌으니 신기능이 회복되었다...라고 외치고 계신 분이 계십니다.
그런데 그런 분들은 크게 두가지로 나뉘어집니다.

1. 사기꾼
2. 신장에 대한 무지

그럼 한가지 질문을 하겠습니다.

여러분들의 소원은 투석까지의 기간연장인가요 아니면 신기능의 개선(Cr의 저하)인가요?
이 두가지 질문이 혹시 같다고 느끼는 분이 계시다면 잘못된 생각을 하고 계십니다.

본인에게 맞는 신기능을 추구하는 것이 중요합니다.
어떤 분은 높은 Cr에서도 몇년간을 유지하는 경우도 어떤 분은 신기능 정상에서도 순식간에 신부전 말기까지 치닫기도 합니다.
이는 달리 말하면 신기능이 아닌 신장 조직을 잘 유지하고 보호해야한다는 의미가 됩니다.

즉, 신장조직 (하드웨어) 이 제대로 유지되어있다면 신기능은 다시 올라갈 수 있습니다.
마치 고혈압(전신혈압)으로 일시적인 신기능 저하가 일어난 사람이나 급성신부전처럼 말이죠.

신장에 유입되는 혈류량 자체가 줄어서 여과량이 줄어든 사람은 조직이 유지되고 있으니 단기간이라면 아직 회복의 여지가 있다는 얘기입니다. (개인에 따라 이 "단기간"의 시간도 다르고 유입되는 혈류량도 다를겁니다. 하지만 그 상태가 계속된다면 사구체의 조직은 허혈성 손상에 의해 영구적인 타격을 입게됩니다.)

하지만 신장조직 (하드웨어) 를 잃은 사람이 본인의 능력(신장조직)이상의 효율 (소프트웨어) 을 높이면 일시적으로 신기능은 좋아질지도 모르나 오히려 신장조직 (하드웨어) 의 손상을 촉진시켜 결과적으로 신기능의 악순환에 빠질뿐입니다.

저는 본인의 상태에 맞는 신기능을 "유지"하는 것이 중요하다고 생각하는 사람입니다.
그리고 신장을 "가늘고 길게" 사용하고 싶은 사람입니다.

신장기능을 "짧고 굵게" 사용하시고 싶은 분이 계시다면?

간단합니다.
혈압약을 끊고 사구체 혈압을 높이는 생활습관을 가지면 됩니다.
고혈압을 장기간 유지하면 더더욱 좋겠지요.

안녕하세요.
제이슨99 입니다.

솔직히 말씀드리면 자극적인 제목으로 뽑아봤습니다만 실은 사기(?)입니다.

그걸 제가 알면 의료계로 가서 한몫(?) 잡아보겠죠...(농담입니다.)

당초 제가 작성할 예정은 이하의 구성을 가지고 있었습니다.

서론 - 통계상의 IgA신증의 예후 (10, 20년)

본론1 - 진행성 IgA신증와 양성 IgA신증 그룹의 차이를 통한 위험 인자

본론2 - 위험인자를 통한 장기예후의 예측

결론 - 장기예측의 검토를 통한 보존적인 치료 VS. 적극적인 치료 의 선택지

뭐, 이쯤이 제가 생각했었던 한편의 게시글이었는데...

서론만 봐도 이미 게시글의 양이 틀렸다는 느낌이 팍 왔죠...아무도 안읽겠구나...

그렇다고 다른 사람들처럼 글을 재미있게 쓸 재주도 없기에 그냥 포기하고 각 글을 나누어서 끊어서 집중도를 유지하는 방식으로 올리는겁니다.

진행성 IgA신증의 위험 인자

IgA신증의 경우 성별, 연령, 국적, 지역도 다르지만 진행속도마저도 매우 다릅니다.

통계적인 결과는 결과만의 내용이고 실제 이 데이터가 도움이 되기위해서는 통계적인 결과를 바탕으로 미래를 예측할 수 있어야합니다. 통계적으로 볼때 IgA신증이 빠른 진행을 보이는 경우(진행성 IgA신증)와 그렇지 않는 경우(양성 IgA신증)에 어떤 요인이 작용하는지 알아보기 위해 연구를 계속하고 있는 사람들과 연구그룹이 있습니다.

04년 D' Amicoa 에서는 1984-2002년사이의 주요 23건의 연구를 정리하여 임상적인 예후 예측 인자를 정리하면 이하와 같다.

1. strong pre-dictor (강력한 사전예측인자)

  발병 and 관찰기간 동안 고도 단백뇨, 고혈압, 발병시 높은 혈청 Cr 수치

2. weak predictor (약한 예측인자)

  발병 and 관찰기간 동안 육안적 혈뇨의 기왕력이 없을것, 남성, 고령 발병

Strong predictor (강력한 예측인자)은 대부분의 연구의 다변량 분석에서 위험인자로 선택된 것으로 weak predictor는 단변량 분석 또는 일부 다변량 분석에서 선택된 것이다. 육안적 혈뇨의 기왕력이 없는 것은 10개의 다변량 분석중 4개의 분석에서 위험인자로 결론지어졌으며 최근에는 Manno 도 비슷한보고를하고있다. 상당수의 국가에서는 건강 진단 시스템이 없는 경우가 있기에 육안적 혈뇨가 조기 발견 and 치료로 이어질 가능성이 있다.

고령 발병은 9개의 다변량 분석중 2개의 분석에서 남성은 5개의 다변량 분석중 3개에서 위험요인으로 체크되었지만 반대로 젊은층에서의 발병 and 여성의 발병이 각각 독립적인 위험요인이 된다는 보고도 확실치 않은 연구결과가 되었다.

초진 또는 신장조직검사시에 발견되는 고혈압, 단백뇨보다 IgA신증의 진행중 발생하는 고혈압, 단백뇨가 더 강력한 위험 인자라는 사실이 일부 보고되고 있으며, 1997년 일본의 Kobayashi 는 155명의 IgA신증 환자를 10년 이상 관찰하고 전체 관찰기간동안 1g/일 이상의 단백뇨와 150/90mmHg 이상의 혈압을 유지한 기간의 비율이 높을수록 투석도입의 위험이 높아지는 것으로 보고되고있다. 관찰 기간동안의 평균 단백뇨량과 평균 혈압이 위험 인자로는 4개의 연구에서 공통적으로 보고되고 있다.

Bartosik, Reich는 각각 2001년, 2007년 Toronto Glomerulonephritis Registry의  IgA신증 환자의 298명, 후일 542명으로 늘어난 데이터를 바탕으로 코호트 연구를 진행하여 관찰기간동안 단백뇨와 평균 혈압을 TA-P (time average- proteinuria) 및 TA-MAP (time average- mean arterial pressure)로 나타내어 1g/일 이상의 TAP가 예후 불량인자로서 나타내고 있다. 최근에는 Hwang 등도 유사한 결과를 얻고 있지만 이 보고서는 권장 TA-MAP 값의 기재는 없다. 2011 년 Le 는 1155명을 대상으로 평균 5.4년 (4.1 - 7.2년)의 관찰에서 50% GFR의 감소 또는 말기 신부전에 이르는 위험 요소에 대해 TA-P> 1.0g/일 의 경우 <1.0g / 일에 비해 약 9.4배 (95% CI : 6.1-14.5), 0.5g/일에 비해 46.5배 (95% CI : 14.7-147.5) 였으며 0.5g/일 을 목표로 할것을 권고하고 있다. 또한 동일 보고서에서 소변 적혈구의 평균을 TA-RBC로 표시하여 엔드 포인트에 달하는 위험인자로 보고하고 있다.

D' Amicoa 은 조직학적 예후 예측 인자 strong pre-dictor으로 고도의 사구체 경화와 세뇨관 간질장애, Lee K SM 에 의한 분류와 Haas의 분류상의 고도 조직손상을 지적하고 사구체 경화에 비해 세뇨관 간질장애가 더 강한 위험 인자임으로 보고있다. 그러나 최근 임상 병리학적 데이터를 다변량 분석한 Magistroni, Alamartine, Bartosik 등의 보고에 따르면 신장 기능저하의 위험 인자로서 세뇨관 간질장애의 병리소견 포함되지 않았다.

2009년 International IgA Nephropathy Net-work 및 Renal Pathology Society에서 발표된 옥스포드 분류는 신장 기능저하 속도는 seg-mental glomerulosclerosis, tubular atrophy / inter-stitial fibrosis가 관여하고 있고 말기 신부전 및 eGFR 50% 감소 기준으로 했을때 mesangial hypercellu-larity score와 tubular atrophy / interstitial fibrosis는 유의미한 관계를 보였다.

그러나 Alamartine 은 IgA 신증 환자의 독립적인 예후 예측인자는 eGFR만으로 옥스포드 분류의 병리소견은 위험요인이되지 않는다고 보고하고, Kang 등은 세뇨관 위축 / 간질 섬유화는 신장 예후예측에 유용하다고 결론을 내림으로서 공통된 견해를 얻을 수 없었다. 즉, 이 분류를 평가하려면 추가검증이 필요하며 2011 년 Katafuchi 는 옥스포드 평가기준에 단백뇨 0.5g/일 미만의 가벼운 질병, eGFR 30mL/분/1.73m2 미만의 중도의 환자를 포함한 712명의 IgA신증 환자를 대상 관찰한 결과 반월체 (crescent)도 말기 신부전의 위험 인자임을 보고하고 있다

IgA신증 예후 예측에 대해서

일본은 1980년대부터 IgA신증의 높은 빈도에 위기감을 느껴왔다.

그 위기감에서 비롯된 연구중 하나가 Goto 에 의해 진행된 연구로 신장 조직검사에서 확인된 복수의 요인을 검토하여 키워드의 조합을 통해 예후 모델을 만들어 IgA신증환자의 10년, 20년 단위로 장래 예후를 예측하는 연구를 진행하였다. (10년 연구결과는 발표되었으나 20년 발표연구는 아직 진행중이다.)

Goto 는 후생성(한국의 보건복지부에 해당)에 진행성 신장장애 조사연구반을 결성하여 기존의 환자의 데이터를 통해 결과적으로 말기신부전으로 진행한 환자와 그렇지 않는 환자를 나누어 그룹별로 유의미하게 차이를 보이는 인자를 추출하였다. 그리고 그 연구를 바탕으로 1995년 전국단위의 조사로 집계된 일본내 IgA신증 환자의 데이터베이스를 사용하여 그들이 가지고 있는 인자를 바탕으로 2005년에 해당 환자의 10년후의 예후를 예측하고, 2005년 실제 결과를 통해 검증을 하였다.

총 2450명중 167의 사례가 데이터의 불량으로 제외되어 최종적으로 2,283명의 IgA환자를 대상으로 연구가 진행되었다.
10년간의 관찰결과 결과적으로 252명 (11%)가 말기 신부전으로 진행하였고 21명이 말기 신부전 이외의 원인으로 사망하였다.

첫 조사에서 1995년까지 기록된 집계를 바탕으로 진행성 IgA신증을 가진 사람들의 임상, 병리학적인 위험인자를 조사한 결과는 이하와 같았다.

• 남성
• 30세 미만
• 고혈압
• 단백뇨 정성검사 (+) 이상
• 가벼운 혈뇨 (1-29 RBC/HPF)
• 혈청 알부민 수치 4.0 mg/dL 미만
• eGFR 60 미만
• 조직검사시 확인된 고도의 조직손상 (3기이상)

그리고 상기 위험인자가 진행성IgA신증 환자의 진행에 얼마나 기여했는지를 알기위한 방법으로서 위협에 따라 차이를 점수화(스코어링)하여 그 합계를 통한 말기 신부전으로의 진행 가능성을 예측하는 연구를 진행하였다. 

          10년후 말기 신부전 진행 예측 스코어링

     10년후 말기신부전으로 진행하는 리스크 비율

연구에 의한 10년후 예상 VS. 실제 결과 (by Goto)

인자를 통한 스코어 / 연구를 통한 예상 10년후 말기신부전 리스크(%) / 실제 환자의 10년후 말기 신부전 진행율 결과

• 0-43 (점) / 0-4.9% / 1.7%
• 44-58 (점) / 5.0-19.9% / 8.3%
• 59-70 (점) / 20-49.9 % / 36.7%
• >71 (점) / 50-100% / 85.5%

Bjørneklett (노르웨이)는 2011년 노르웨이의 IgA신증 환자 633명을 대상으로 Goto 의 예후 예측모델을 통한 검증을 실시하였다.

평균 관찰기간은 10.3년으로 최종 관찰시 146건이 말기 신부전으로 진행하여 10년후 신장예후와 비교한 결과 597명/633명 (94%)의 비율로 맞는 결과를 예측하였다고 하며 Goto 의 스코어링 시스템을 유용하다고 평가했다.

Berthoux 은 다른 시도로서 단백뇨, 고혈압, 신장조직 손상도를 기준으로 예측연구를 진행하였고, Magistroni 등은 혈중 Cr 수치, 요단백량, 고혈압, 나이를 조합하여 예후 예측을 시도하였으며 모두 비교적 양호한 예측 결과를 나타내었다.

IgA신증 보존적인 치료에 의한 결과

1995년의 일본 전국 역학조사에 따르면 IgA 신증의 약70%는 건강검진 등으로 우연히 단백뇨나 혈뇨 등의 소변이상을 계기로 발견되고있다. 이 글에서는 비교적 경증으로 인해 경과관찰을 하는 사례의 예후에 대해서 다룬다.

Shen 은 혈뇨만 있으며 신기능 저하와 단백뇨를 보이지 않는 IgA 신증 환자 135명을 92 ± 28개월동안 추적한 결과 12%는 혈뇨가 소실되고 29%는 단백뇨가 가 발생, 20%는 만성 신부전 (GFR 60이하)가 되었다고 보고하고있다

즉, 이 내용은 혈뇨만의 사례도 결코 예후가 양호하다고만은 단정할 수 없다는 결과를 보여준다.

Chauveau 은 1968-1972년 사이에 진단된 74 명의 IgA신증 환자의 경과를 장기간 관찰 (20명 10-20년, 18명 20년 이상) 한 결과를 1993 년에 보고했다. 환자는 필요에 따라 혈압약 투여와 저단백 식이 안내가 이루어졌지만, 스테로이드 또는 면역 억제제는 투여하지 않았다. 그 결과 28명 (37.8%)가 혈청 크레아티닌 1.36mg/dL 이상 (그 중 18건은 말기 신부전)에 진행하였다. 한편 24건 (32.4 %)은 단백뇨나 혈뇨 등의 소변 이상은 지속되고 있으나 신기능은 정상을 유지하고, 22명 (29.7 %)은 소변검사 결과 정상이며 신기능도 정상을 유지하고 했다.

1993년 당시 IgA 신증의 예후는 비교적 양호하다고 생각했지만 이 보고에 의해 상당수가 진행을 보이는것으로 견해가 바뀌었다.

Szeto 등은 혈뇨와 0.4g/일 이하의 단백뇨와 함께 혈압, 신장 기능도 정상적인 비교적 경증이라고 생각되는 IgA신증 72명을 대상으로 평균 7년의 경과관찰 연구를 하였다. 10건 (14%)에 혈뇨의 손실이 보였으나 5건 (7%)는 신장기능의 저하, 1건 (1.4 %)은 7 년만에 말기 신부전으로 진행하였다.

또한 Shen 등은 단백뇨 0.4g/일 이하로 신장 조직검사시 신기능 정상, 정상 혈압의 IgA신증 환자 177명을 평균 111 ± 43개월 경과관찰한 결과 혈뇨 손실이 16건 (12 %) 나타났지만  신기능 장애 (eGFR 60mL / 분 /1.73m2 미만)가 43건 (24 %)이라는 결과를 나타냈다.

즉, 가벼운 증례속에도 신장기능의 악화로 이어지는 경우가 있으며 결코 낮은 비율이 아니다.

치료 개입에 의한 예후의 변화에 대해서

1990년대이후 RA계열 혈압약의 투여와 스테로이드 치료가 이전보다 적극적으로 이루어지게 되었다.
또한 1990년대 중반부터 고혈압이 말기 신부전에 위험인자라는 사실이 코호트 연구(전향성 추적조사) 결과 밝혀짐에 따라 만성신장질환 치료지침중 혈압관리에 대한 내용이 추가되었다. 이러한 치료지침의 변화에 ​​따라 IgA신증의 예후도 변화가 일어나기 시작했다.

Komatsu 는 신장 조직검사시 혈청 크레아티닌 수치가 2.0mg/dL 미만의 IgA신증 환자 304명을 1981-1995년 진단된 그룹 (이하 E그룹)과 1996-2006년 진단된 그룹 (이하 L 그룹)으로 나누어 예후를 비교하였다. 그 결과 스테로이드 요법, RA계열 혈압약의 사용은 L군에서 유의미하게 많았고, 또한 10년 신장 생존율은 E군, L군에서 각각 75.2 %와 95.7% 로서 L 그룹에서 유의미하게 예후가 개선된것으로 나타났다.

소아기 발병에 대해서도 Yata 는 500명을 대상으로 같은 방식으로 그룹을 나누었다.
1976-1989년에 진단된 그룹과 1990-2004 년에 진단이 붙은 그룹 각각 10년 신장 생존율은 94.0% vs. 98.8%, 15년 신장 생존율은 80.1% vs. 98.8%로 후자의 예후가 유의미하게 개선됨을 보여주었다. 1990년 이후 진단된 그룹에서는 둥지형 메산기움 증식을 나타내는 그룹에는 RA계열 혈압약을 확산형 메산기움 증식을 보이는 그룹에는 스테로이드를 포함한 면역억제제를 사용하여 치료했다.

또한 Asaba 는 시설에서 진단된 114건의 예를 대상으로 전향적 코호트 연구를 수행하여 연대별로 다른 치료방법으로 예후의 변화를 검토하였다.
1. 아무런 치료개입을 하지않은 그룹 (N=36) (평균 추적기간 6.3±0.8년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 31%
2. 항혈소판제제 사용그룹 (N=12) (평균 추적기간 9.4±1.6년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 42%
3. RA계열 혈압약 사용그룹 (N=30) (평균 추적기간 9.4±1.2년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 3%
4. 스테로이드 사용그룹 (N=36) (평균 추적기간 5.1±0.7년) 추적기간중 투석도입이 필요해진 비율 8%

베이스라인 데이터 (새롭게 수집된 데이터와 비교하기위한 초기 데이터 수집)에서 스테로이드 치료그룹이 다른 3그룹과 비교하여 유의미하고 높은 단백뇨의 감소를 보인점 이외에 큰 차이는 보이지 않았다. 신장 생존율 분석결과 RA계열 혈압약은 치료개입이 없는 그룹, 항혈소판제제를 투여한 그룹보다 유의미하게 예후가 좋았다.

진단된 시기의 차이에 의한 연구결과는 공통적으로 예전 진단되어 당시의 치료를 받던 그룹보다 최근 진단되어 치료를 받는 그룹이 더 좋은 예후를 보였다는 결과를 보였다.

Berthoux 은 10년후 절대적인 신장 리스크(말기 신부전 + 사망)에 도달하는 가능성에 대한 연구를 혈압, 단백뇨의 두가지 요소만으로 구분하여 연구하였다.

혈압에 의한 분류 결과

• (치료 개입전) 고혈압 없음 4%
• 치료 개입에 의해 고혈압이 제어되고 있는 환자 (≦ 130/80mmHg) 1%
• 치료 개임하지 않고 방치된 고혈압 환자(> 130/80 mmHg) 19%

단백뇨에 의한 분류 결과

• 단백뇨 (< 1g/일)가 지속되는 그룹 3%
• 단백뇨가 감소 (≧ 1 g/일 이었으나 치료에 의해<1 g/일) 된 그룹 2%
• 단백뇨 (≧ 1g/일)가 지속되는 그룹 29% 

즉,  Berthoux 연구는 치료개입에 의해 고혈압, 단백뇨가 개선되면 신기능의 예후가 변화한다는 것을 보여주고 있다.

조직검사시 단백뇨 ≧ 1g/일, 고혈압, 고도의 조직손상이 관찰되는 환자중에서 혈압, 단백뇨 모두 조절되지 못했던 91%의 환자가 말기 신부전 or 사망에 다다른 결과가 나왔다.

각 챕터 요약

진행성 IgA신증의 위험 인자

위험인자 - 고도의 단백뇨, 고혈압, 그리고 낮은 신기능

병리학 소견 - 공통된 위험인자는 결론이 나지않음 (그러나 일반적으로는 관련이 있다고 보고 있음)

대부분의 환우들이 상기 위험인자에 대해서는 다들 알고 있을테고 딱히 신신한 내용은 없을겁니다.

다만 단백뇨 1g/day 이상의 환자는 1g/day 이하의 환자보다 9.4배의 말기 신부전 진행 가능성을 가지고 있고, 0.5g/day 이하의 환자보다 약 46.5배에 달하는 말기신부전 가능성을 보이고 있다는 구체적이고 수치적인 데이터는 주목해야할 내용이라고 봅니다. (예상보다도 더 엄청난 차이입니다.)

IgA신증 예후 예측에 대해서

각 위험인자의 기여도에 의한 스코어화를 통해 개개인의 말기 신부전 진행가능성을 확인가능

IgA신증 보존적인 치료에 의한 결과

IgA신증중 경증이라고 보이는 환자 (혈뇨만 혹은 0.5g/일 이하의 단백뇨 ) 에서도 말기 신부전의 가능성을 내포하고 있으며 예상보다 높은 확률로 신장손상이 일어나고 있다.

치료 개입에 의한 예후의 변화에 대해서

치료개입 (혈압약, 스테로이드) 등의 사용에 의해 예후는 좋은 방향으로 개선되는것이 확인되며, 치료개입 없이는 말기신부전의 진행율이 유의미하게 높았다.

맺음말

결과를 보면 위험인자를 통해 어느정도 IgA신증의 진행을 예상하는 연구는 대체적으로 맞는 결과를 보이고 있다고 보입니다.

다만 20년이상 경과에 관한 일본의 연구는 아직 진행중에 연구결과가 나오지 않은 상태이고 그외의 대부분의 나라는 진행하는 조건에 관점을 맞추어 연구중이기에 좀처럼 개개인이 스스로 자신이 신부전으로 진행할지 아닐지를 점쳐보기에는 힘든 연구내용이 많습니다. 그러나 위험요소( 사실 고혈압, 단백뇨가 위험요소인지 모르는 사람이 더 적지않을까 싶습니다 )보다는 오히려 진행에 있어서의 기여도가 더 중요하지 않은가 하는 개인적인 생각이 있었기에 Goto 의 스코어링 연구에 중점을 맞추어 글을 작성했습니다. 

즉, 신기능, 혈압, 단백뇨가 신부전 진행의 주요 판단요소가 되는것은 맞으나 각 요소의 기여도를 조합을 통한 결과를 내는 일본의 Goto에 의한 스코어링으로 10년 예후를 통해 본인의 리스크를 확인해보는것이 현시점에서는 최선의 대안이라고 봅니다.

아울러 비교적 예후가 양호하다고 판단되던 환자 (단백뇨가 없이 혈뇨만) 가 말기 신부전에 도달하는 결과도 생각보다 낮지않으니 결코 마음을 놓아서는 안되는 질병이라고 봅니다.

그리고 위험인자를 가지고 있더라도 치료 개입에 의해 신장 생존율은 개선되는 결과를 보이니 제가 드릴 말씀을 요약하면, 

1. 본인의 IgA신증의 진행 리스크를 파악할 것 (and 혈뇨만의 환자도 결코 방심하지 말것)

2. 1의 리스크에 따른 본인의 의지, 결심과 선택에 따라 리스크와 장담점 (병원 선택?)을 파악하고 적극적인 치료 or 보존적인 치료를 선택할 것

#참고#

홋타선생의 경우 치료에 관한 의견

1. IgA신증은 자연관해가 아닌한 언제든 신장의 손상이 일어날 가능성이 존재거나 (혈뇨만 있을 경우) 손상이 지속적으로 일어나고 있다 (단백뇨가 계속되는 경우)

2. IgA신증의 자연관해 매커니즘은 밝혀지지 않았고 자연관해가 일어날 케이스와 그렇지 않은 케이스를 분류할 방법은 현실적으로 존재하지 않는다.

3. 진행성 IgA신증과 양성 IgA신증은 현시점에서 확실하게 나눌 수 있는 방법이 존재하지 않는다.

IgA신증이 자연관해로 진행할지 양성 IgA신증일지 진행성 IgA신증일지 현시점에서 확실히 알수있는 방법은 존재하지 않는다.

-> (그러므로) 적극적인 치료로 관해로 이끌어야한다.

어느쪽이 옳다 틀리다의 문제가 아닌 판단의 문제입니다.

스스로의 몸은 주치의와의 상담 + 스스로의 판단에 맡기셔야겠지요.

감사합니다.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번글을 제가 편도석 적출을 위해서 조사를 진행하고, 이후 한 커뮤니티에 공유했었던 게시물입니다.

편도선 적출은 일본에서는 IgA신증의 치료법으로 적용되고 있으며 반면 일본이외의 나라에서는 치료법으로서 적용되고 있지 않습니다. (일본이외의 나라에서는 효용성에 대해서 논란이 계속되고 있습니다.)

모든 게시글이 그렇지만 제 글을 읽는 환자분은 먼저 자신의 상태와 함께 읽는 글에 대한 의심을 먼저하며 내용을 확인하시는 습관을 들이셔야 합니다. (물론 제가 거짓말을 하고 있다는 얘긴 아닙니다만 판단과 책임은 스스로 지게된다는 점을 명심하시면 됩니다.)

편도선이란

편도선은 림프소절의 집약체로 한개만이 아니라 여러개가 있습니다.

  1. 구개편도 (tonsil) - 흔히 말하는 편도선으로 정식명칭은 구개편도이다.

  2. 설(혀)편도 - 혀의 뿌리부분에 있는 돌기의 집단

  3. 인두(코)편도 - 흔히 말하는 아데노이드 성인이 되면 자연히 퇴화하여 작아진다. (어린시절 문제를 일으키면 가끔 절개수술을 하는 경우가 있음)

  4. 이관편도 - 이름그대로 귀의 일부분과 이어져있는 편도

여기서 다루는 수술의 대상이 되는 편도는 1의 구개편도입니다.

저도 실제 적출된 사진을 보기전까지는 어디가 다이아몬드? 라는 느낌이었습니다.

(좀 혐오일수도 있기에 사진은 안올립니다. 개인적으로는 제 적출 편도선은 다이아몬드보다는 호두같은 느낌이...)

편도선의 기능

구개편도는 입안의 좌우에 있는 면역기능의 임파조직이고, 성인이나 소아에게는 대상기능 (적출이후 남은 부분이 기능을 대신하는 것)이 있기에 적출해도 문제가 없다는 것이 중론입니다. 신체를 구성하는 면역조직이지만 유아기에 필요한 면역조직이며, 청소년기이후에 직,간접적으로 면역활동에 도움을 주는지에대해서는 알려져있지 않습니다. (즉, 적출해도 문제가 될 요소도 현재 모르겠다는 내용으로 흔적기관으로 분류하는 사람도 있는 기관입니다.)

편도선으로 인한 합병증의 가능성

편도선은 입안에 있으므로 세균감염이 끊이지않기에 편도선염으로 인한 비대증이 자주있는 편입니다.이로인해서 잦은 감기, 수면 무호흡증, 편도선내의 구멍사이에서 음식물과 세균이 증식해서 굳어지는 편도결석 등이 생기기도 합니다.

일반적인 편도선 수술의 이유

편도선의 비대 (편도선은 목의 좌우에 위치하기에 비대한 편도선의 경우 호흡을 방해할 수 있습니다.)에 의한 비강호흡 곤란, 수면 무호흡증, 주의력부족 등의 이유

만성편도선염에 의한 잦은 고열 등에 의한 피해

편도선의 경우 편도선염에 자주 걸린 사람이라면 비대해진채로 그대로 섬유조직이 남아있을 가능성이 크고, 그래서 의사분들이 편도선을 보고서 수술을 하는편이 좋다, 하지않는것이 좋다라고 흔히 말하는게 이러한 편도선의 크기를 보고 일괄적으로 말할 가능성이 높습니다.

편도적출에 대한 의학계의 의견

일반적으로 의학계에서는 4세이상이라면 편도선 자체의 기능은 없으니 적출해도 문제가 없다는 의견이다.

그러나 100% 부작용이 없는가는 몇몇 학자들간에 이견이 있으며 특히 한의학쪽에서는 편도선 적출을 반대하는 입장입니다.

편도적출을 하는 이유

신장이 문제인데 어째서 관련이 없어보이는 편도선을 적출하는가 의문을 갖는 분이 있으리라고 생각됩니다.

일본에서는 편도선을 포함한 구강감염에 의해 IgA신증을 일으키는 변형된 IgA가 편도선에서 생산된다고 생각되어지고 있기에 그 연쇄를 깨기위해 수술을 합니다.

흔히 편도선 수술에 관해 얘기를 하면 항상 논란이 일어나는 화제는 이하와 같은 내용이 있습니다.

1. 증명이 되지 않았다.

편도선과 IgA신증의 관계는 증명되지 않았습니다.

저는 11/15 편도선 적출수술을 하였습니다만 스스로 수술에 대해 납득을 하기위해 꽤나 많은 조사를 했습니다.

그 중에서도 두개의 논문이 스스로 어느정도 편도선 적출에 관해 납득을 하는것에 대해 도움을 주었습니다.

혹시나 이글을 읽는 분들이 해당 논문으로 도움이 된다면 좋겠다는 마음으로 공개를 합니다.

(자료는 원문, 번역본을 첨부합니다. 여기서는 간략한 내용만을 다룹니다. 자세한 정보가 필요하신 분은 직접 다운로드 받아서 확인해주세요.)

(1) IgA신증에 있어 편도적출의 증거의 변화 (홋타 오사무) - 난이도 하

해당 논문은 IgA신증에 있어 편도선 적출의 역사와 함께 왜 일부의 논문에서는 편도선 적출이 IgA에서 의미가 없다고 하는지에 대해서 반박하는 내용입니다.1988년 홋타선생이 직접 편도선의 병리학적인 이상을 확인하고 편도적출과 스테로이드 펄스를 결합하여 시술한 경위에 대해서 설명하고 있습니다. 또한 IgA신증에서 편도선 적출이 의미가 없다는 논문에 대해서 신장염증이 신증에서 별다른 영향을 발휘하지 못하는 시기(IgA신증 중기 및 말기)의 그룹을 대상으로 편도선 적출을 해도 의미가 있을리가 없다는 반박을 싣고 있습니다. 그리고 마지막으로 랜덤 비교에 의한 편도선 적출의 우위에 대해서 논하고 있습니다.

(2) IgA신증에서 편도B세포의 역할 (스즈키 유스케/토미노 야스히코) - 난이도 상

일본의 권위인 두명의 의사에 의해 편도선 적출에 관한 연구를 한 내용입니다.

매우~ 어려운 내용으로 면역학에 대한 지식이 없으면 검은색은 글이고 하얀색은 배경일뿐인 논문입니다;;;

(번역하며 머리가...)

이 논문은 일본에서 임상적으로 편도적출 + 스테로이드 펄스가 효과를 내고 있는데 이에 논리적인 배경을 알기위해 시작한 연구입니다.

이 논문에서 제가 처음으로 알게 된것인 이하와 같습니다.

- 골수이식을 하면 IgA가 관해한다. (본 논문에서 백혈병, IgA신증의 합병증인 환자에게 골수이식을 한 결과 IgA가 관해했다는 부분이 있습니다.)

- IgA신증은 신장에 국한된 문제가 아니라 점막과 골수 전반의 문제이다.

- 편도선 적출을 한 그룹에 비해 하지않은 그룹의 경우 관해이후 재발율이 올라간다.

- 병의 원인이 되는 이상 IgA와 그와 관련된 자가항체는 모두 편도의 B세포에서 생산되고있을 가능성이 보인다. 그리고 이렇게 만들어진 세포가 골수와 전신의 림프조직으로 이동하고 있을 가능성이 보인다.

2. IgA는 편도에서도 만들어지지만 장에서 더욱 많이 만들어지니 결국 의미가 없지않은가

편도선 적출은 변형된 IgA의 공급원을 끊는다는 의미입니다. 

장에서는 변형된 IgA를 생성하지 않는것으로 현재 생각되고 있습니다.

3. 편도선염을 앓은적이 없는데 적출이 의미가 있는가?

IgA신증 환자가 반드시 습관성 편도염을 앓은적이 있는것이 아닙니다. 오히려 편도염을 앓은적이 없는 환자가 더 많습니다.

그러나 적출한 편도를 현미경으로 살펴보면 높은 빈도로 IgA특유의 변화가 있습니다. 때문에 편도에 기인한 IgA신증이 일부 존재할 가능성은 부정할 수 있으나, IgA신증의 대부분이 편도에 기인한 것이라고 생각하는것이 현단계에서는 타당하다고 생각됩니다. 

4. 편도가 크지않은데 의미가 있는가?

편도의 크기 등은 3에서 밝힌 현미경으로 인한 IgA의 변화와 관계없습니다.

육안으로 편도의 이상여부를 판단할 수 없는 상황입니다.

5. 편도선 적출만으로 IgA신증의 원인은 없어진다고 생각해도 되는지

편도선의 표면적은 다른 부위의 인두점막 전체의 약 6배라고 일컬어지며, 편도선이 가장 큰 IgA의 원인이 되는 부위로 생각되어집니다. 그러나 초기의 IgA신증이라고 하더라도 펄스에 의해 소변의 혈뇨나 단백뇨가 줄어들더라도 완전한 관해까지 이루어지지 않는 예가 약 10-20% 또한 관해하였다고 하더라도 재발하는 케이스가 약 5%정도 존재합니다. 따라서 8,90%의 IgA신증의 환자는 구개편도적출만으로도 IgA의 원인을 제거하는것이 가능하나 나머지 10-20%의 병례에서는 편도적출 + α (부비동염, 치주염 등)의 요소가 있다고 예상됩니다.

6. 편도적출에 의해 면역학적인 피해는 없는지?

일반적으로 4세이후의 편도선 적출은 면역학적으로 불이익이 발생하지않는다고 일컬어집니다. 

또한 편도선을 적출하는 것으로 감기에 잘걸리게 되는것은 아닌가? 하는 문의가 있습니다만 실제로 그런일은 없습니다. 편도적출후 오히려 감기에 걸리는 빈도가 낮아졌다고 말하는 환자가 많습니다. 이것은 원래 편도가 만성 감염상태에서 체력이 저하했을때나 스트레스 등의 문제로 컨디션이 나빠졌을때 편도의 염증이 강해짐에 따라 "감기"라는 상태가 되던것이 적출에 의해 없어진 상태라고 생각됩니다.

7. 편도와 펄스의 순서

편도 적출과 펄스 어느쪽이 먼저이든 효과에 차이는 없습니다.

다만 펄스에 의해 편도림파구에 생성된 아포토시스의 현상이 6개월후에는 완전히 없어지므로 펄스를 먼저 시술했을 경우 펄스종료후 6개월이내에 편도적출이 좋다고 생각됩니다.

8. 펄스 시술에 의한 차이

펄스는 각 의료기관에 따라 횟수와 투여등이 다릅니다.

펄스의 방법에 의한 치료의 임상연구는 아직 존재하지않으며 때문에 최선의 펄스방식에 대한 연구도 아직 미비합니다.

일본의 경우 시행착오의 결과 현재의 3주연속의 투여방식에 이르렀습니다.

이유는 이하의 2가지입니다.

1. 활동성이 강한 IgA신증은 3주연속으로 펄스를 행하는 편이 확실한 효과를 가져오며, 이탈리아 방식의 경우 펄스이후 1-2개월 간격을 둠에 따라 펄스효과의 약화와 염증병변의 침정화에 시간이 필요함에 따라 비가역적 병변의 진행될 위험이 있음

2. 조기 IgA 신증의 경우 3주 연속펄스중에 관해하는 경우도 적지않으며 그러한 상황에 있어서는 펄스후 경구스테로이드는 불필요하다. 즉, 본래 만성질병인 IgA신증에서 3주일만에 해방될수있다.

이런 장점이 있는 반면 입원기간이 장기간이기에 환자뿐만 아니라 병원에서도 단점이 될수 있습니다. 

부작용에 대해서는 첫번째의 펄스가 가장 주목할 내용이기에 2,3회 펄스는 외래에서도 가능합니다.

수술에 의한 부작용

1. 전신마취에 의한 부작용

2. 편도선 적출에 의한 부작용

출혈에 의한 수혈의 가능성 - 가능성은 낮으나 수술중 혹은 수술이후 상처가 벌어질 경우 출혈에 의해 수혈이 필요해질수도 있습니다.

수술에 의한 신경손상 - 혀의 압박에 의한 미각장애

음성변화 - 사이즈가 큰 편도일 경우 적출에 의해 목의 울림이 달라서 음성이 달라질 수 있다.

목의 위화감 - 적출후 임파조직의 대사성비대에 의한 위화감

IgA신증의 악화

편도선 적출후 약 7,80%의 비율로 수술후 2일전후 1회성 혈뇨가 나타납니다.

그러나 신기능의 악화로 이어지는 경우는 약 1%이하로 매우 희박합니다. 그러한 경우 신속하게 펄스를 시술함으로서 회복가능합니다. (즉, 편도적출만을 생각하는 경우라고 해도 최악의 경우 펄스를 각오해야할 필요가 있습니다.)

이상으로 간단히 편도적출에 대해서 제 스스로 조사한 내용을 공유드립니다.

언제나 같은 말씀을 드립니다만 옥석을 가리는 것은 환우님이고, 의료에 관한 상담은 주치의와 함께하여주시기를 바랍니다.

도움이 되었으면 좋겠습니다.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

해당 글은 제가 신장병 커뮤니티에 올렸던 글을 정리해서 올리는 게시물입니다.

일본에서의 펄스치료(이하 홋타식)과 한국의 펄스치료(대표적으로 조XX내과)의 차이에 대해서 글을 써보고자합니다.

참고로 대학병원의 펄스 시술에 대해서는 제가 아는바가 적으므로 언급하지 않는 방향으로 하겠습니다.

핵심이 되는 내용은 스테로이드의 효과중 어느쪽을 중시하여 사용하는지에 대한 내용입니다.

스테로이드 효과

1. 모세혈관 수축작용 (사구체의 모세혈관이 수축됨에 따라 입자가 큰 단백뇨가 통과하기 힘들어져 배출이 감소한다.)

2. 항염증작용으로 체내의 염증을 제거한다.

3. 면역체계약화에 이어 면역의 리셋 (T세포의 면역 리셋)

홋타식 vs 한국 펄스치료

1. 공통점

스테로이드 펄스를 주요 메인 치료법으로 사용한다.

2. 차이점

제가 작성하는 글의 메인으로 정확하게 말하면 "치료법으로서 펄스를 사용한다" 이외에는 전부 다르다는게 제가 내린 결론입니다.

외적인 요소에서의 차이점

1. 치료방식

홋타식은 기본적으로 편도선 적출을 기본으로 시술합니다.

IgA신증의 원인이 편도선의 T세포에서 비롯되고 있다고 믿기때문입니다.

반면 한국의 대부분의 의료시설에서는 신증과 편도선의 관련성에 대해서 부정적입니다.

그렇기에 일본은 편도선적출 + 스테로이드 펄스 시술을 기본치료법으로 사용하며, 한국의 경우 스테로이드 펄스 단독 사용이 됩니다. (물론 한국의 경우 스테로이드 펄스를 IgA신증의 치료법으로 사용하는 병원은 거의 없습니다.)

2. 펄스횟수

일본에서는 기본적으로 3회의 스테로이드 펄스를 3주간(1주에 한번씩 연속 3회) 행합니다.

(환자의 병세에 따라 추가펄스도 있으나 1,2회정도입니다.)

한국의 경우에는 기본적으로 1개월에 2번(2주에 한번)씩 최소 5번에서 15번까지 펄스를 행하는것으로 보입니다.

(조xx 병원의 특징으로 한국의 대형병원에서 펄스를 하는 경우 3회가 기본으로 보입니다)

3. 치료목표

이 점이 제가 생각하는 가장 큰 차이점인데 일본은 기본적으로 관해를 목표로 펄스치료를 합니다.

조내과의 경우 단백뇨의 경감을 목적으로 펄스치료를 하는것으로 보이더군요.

근거1. 한국은 혈뇨여부는 신경쓰지 않는다.

근거2. 한국은 단백뇨의 수치만 신경을 쓴다.

일본은 혈뇨 및 단백뇨를 포함한 소변의 이상의 해결(관해)을 목적으로 하기에 이하의 치료를 합니다.

1. 변형 IgA항체를 생산을 차단하는 치료로서 편도선을 적출 (일본은 변형 IgA항체를 생산하는 곳은 대부분 편도선이라고 생각합니다)

2. 이후 펄스로 사구체의 메산기움영역에 응집한 변형 IgA로 인해 발생한 염증을 항염증 작용으로 치료한다.

3. 펄스이후 테이퍼링으로 염증을 지속적으로 억눌러 염증의 완전한 제거를 꾀한다.

1-3까지 순서대로 보자면 먼저 편도선을 제거함으로서 병의 원인이 되는 변형 IgA항체가 생산되는 곳을 제거하고 이후 현재 사구체에 존재하는 염증을 제거함으로서 치료의 결과를 내는 프로토콜을 사용합니다.

당연하게도 혈뇨를 중심으로 치료를 하기에 단백뇨 음성은 물론이고 혈뇨가 음성이 되는것을 목표로 치료를 합니다.

반면 한국의 펄스는 이하와 같은 치료를 합니다.

1. 펄스에 의한 치료를 한다.

(일본과 치료법은 같지만 편도선 적출의 부재와 스테로이드 펄스의 실행횟수 등에 차이가 있습니다.)

2. 펄스이후 테이퍼링으로 단백뇨 제거를 노린다.

근거1. IgA신증과 다른 신증의 치료에 차별점을 두고있지않은 점 (일본에서는 IgA신증에서만 편도선 적출이 이루어지고 관해를 위한 치료로 펄스시술이 이루어집니다.)

근거2. 단백뇨의 제거에만 신경을 쓰고 있는 점

근거3. 단백뇨가 음성으로 내려가면 치료를 종료하는 점

한국에서 펄스로 혈뇨마저 없어지는 분들의 경우 기대한 효과라기보다 스테로이드 펄스로 인한 항염증작용으로 인해 염증이 사라진 케이스라고 보입니다. (즉, 한국에서의 기대효과는 아닌것으로 보입니다.)

즉, 일본과 한국의 펄스치료의 차이는 제가 처음에 언급한 스테로이드의 항염증작용이 메인인가 혈관수축에 대한 작용이 메인인가가 차이가 되겠습니다. 

추가내용

한국에서 펄스 치료를 받을때 먼저 하면 좋은 시술

이 내용은 어디까지나 저의 개인적인 추천이며, 펄스 치료를 받겠다고 결심을 한 환우가 펄스를 받기전에 받으면 좋을 시술에 대한 내용입니다. 판단은 환우가 해주시길 바랍니다. (사실 저의 모든 글이 환우에게 판단을 맡기는 내용이기는 합니다.)

1. 치주염 치료

치주염에서 IgA신염이 발발하는 경우가 종종있습니다.

빈도로 보면 매우 낮습니다만 실제 단순 발치만으로도 혈뇨가 그치는 경우도 보고되고 있습니다.

때문에 펄스중이나 펄스후에는 치주염 치료가 힘들수 있으므로 펄스를 받기전에 먼저 치주염 치료를 권합니다.

렌트겐 사진으로 간단히 치주염 여부는 확인할 수 있으므로 이후 신경치료나 발치 등 본인이 선호하는 치료를 받으시면 됩니다. 특히 사랑니를 집중적으로 확인해보시기를 바랍니다.

물론 신장내과와의 협진은 기본입니다.

2. 구강호흡의 개선

구강호흡은 가볍게는 감기, 심하게는 IgA 관해후 재발에 영향을 줄 수있는 요소입니다.

사전에 습관을 고치도록 하는것이 좋습니다.

방법으로는 이하의 방법이 있습니다.

-하루 30번정도 아, 이, 우, 에, 오의 입모양을 짓습니다. 

https://www.youtube.com/watch?v=I64QShifm8Y

-취침중의 구강호흡을 막기위해 마스크를 사용합니다.

http://storefarm.naver.com/cocokara/products/711401284

-위와 마찬가지로 구강용 테이프를 사용합니다.

http://blog.naver.com/cpapcare/220590598005

3. 코가글의 습관화

이 내용도 감기와 상기도 염증을 막는데 효과가 있는데 생리식염수를 통한 코세척입니다.

주로 아침, 저녁 혹은 귀가시에 하면 감기 예방효과가 있습니다.

4. B스팟 (상인두 치료)

이 내용은 코가글의 강화판입니다.

매우 강력하고 부작용도 없는 치료입니다만... 매우 고통스럽습니다.

자세한 내용은 제가 전에 남긴 게시글을 보시고 확인해보세요.

이 치료는 IgA신증뿐만 아니라 자가면역 질환 (루프스 등), 비염 등 폭넓은 효과를 보입니다.

5. 편도선 적출

가장 언급하기 꺼려지는 내용입니다만 어차피 제 개인생각이므로 그냥 적겠습니다.

편도선에 대해서는 이전 제 게시물에 자세하게 적었습니다만 편도선의 적출 이유에 대한 논리는 있습니다만 적출하면 안된다는 논리는 없습니다.

단순히 몸에 필요하지 않는 부분은 없다라는 애매하기 짝이없는 설명을 한방쪽에서 주로 할뿐입니다.

특히 이 부분은 환자판단에 맡기는 부분입니다만 저로서는 이해가 안가지만 스테로이드의 부작용 단한가지도 겪는걸로 주저하는 환우가 편도선 적출을 할리가 없으나 저는 하는것이 좋다고 생각합니다.

가끔 IgA신증 환우중에서 단백뇨가 음성이 되었다고 관해라고 인식하는 분들이 있는 모양입니다만 틀렸습니다.

관해는 소변검사결과 전부 정상인 상황입니다.(즉, 혈뇨도 없는 상황입니다.)

그렇기에 다시 단백뇨가 배출되었다는 상황을 일컫어 재발이라고 하시는 분은 잘못된 인식을 갖고 계신겁니다.

유일한 치료법인 스테로이드는 장점과 단점을 알고 사용함에 따라 환우에게 관해라는 결과를 불러올수도 있고, 부작용이라는 아픈 기억만 남길수도 있는 물건입니다. 어리석은 말을 믿고 스스로의 가능성을 닫는 행위를 하지 마시기를 바랍니다.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번 게시물에서는 일본에서 보편적으로 이루어지는 IgA신증에서의 치료방침에 대해서 알아보겠습니다.

일본 신장학회에서 발행한 책자로 [エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2014 (증거에 기반을 둔 IgA신증진료 가이드 2014)] 라는 타이틀의 데이터를 근거로 제시합니다.  (일본신장학회에서 신장내과 권위들이 모여 신장질환진료를 위해 작성한 가이드로 엄밀히 말하자면 일본의 신장내과의사들에게 지침을 주기위한 가이드가 됩니다. 즉, 일본의 신장내과의들은 이 가이드를 기초로 환자를 지도하게 됩니다.)

이 글에서 근거는 크게 이렇게 나누어집니다. 

추천 그레이드 A-강한 과학적인 근거가 있으며, 강력하게 추천

추천 그레이드 B-과학적 근거가 있고 추천됨

추천 그레이드 C1-과학적 근거가 없거나 희박하나 추천됨

추천 그레이드 C2-과학적 근거가 없거나 희박하고 추천되지 않음

추천 그레이드 D-효과가 없거나 해를 끼칠 가능성이 시사되어 하지않을것을 권고

P11)

CQ1. 부신피질 스테로이드약은 IgA신증에 추천할 수 있는가?

추천 그레이드 B  단백뇨≧1.0g/Day 그리고 CKD G1~2(사구체여과율 60이상)의 IgA신증의 신기능손상의 진행을 억제하기위해 단기간 고용량의 경구 스테로이드 요법 (소론도 0.8~1.0mg/kg 을 약 2개월간 사용하고 이후 감소시키며 약 6개월간 투여) 를 추천한다.

추천 그레이드 B 단백뇨≧1.0g/Day 그리고 CKD G1~2(사구체여과율 60이상)의 IgA신증의 신기능손상의 진행을 억제하기위해 스테로이드 펄스 요법 (메틸 프로드니솔론 1g 3일간 점적주사(혹은 정맥주사)를 격월로 3회 + 프레드니솔론 0.5mg/kg 격일로 6개월간 투여) 를 추천함

추천 그레이드 C1 스테로이드 요법은 단백뇨 0.5~1.0g/Day 그리고 CKD G1~2(사구체여과율 60이상)의 IgA신증의 단백뇨를 감소시킬 가능성이 있으며 치료선택지로서 검토해도 좋다.


CQ2. 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 요법은 추천되는가?

추천 그레이드 C1 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 요법은 IgA신증의 소변검사 결과를 개선시키고 신기능손상의 진행을 역제할 가능성이 있기에 치료선택지로서 검토해도 좋다.


CQ3. 편도선 적출 (단독)은 추천되는가?

추천 그레이드 C1 편도선 적출은 IgA신증의 소변검사 결과를 개선시키고 신장기능 손상의 진행을 억제할 가능성이 있어 치료선택지로서 검토해도 좋다.

추가로 현재 펄스를 하고 있는 병원에 대해서는 이하의 데이터가 있습니다.

일본의 신장내과는 전국적으로 약 1403 개( https://caloo.jp/hospitals/search/all/k12 ) 정도 있는것으로 결과가 나와있습니다.

그리고 IgA신증에 대해 편도적출 스테로이드 펄스 치료를 하고 있는 병원은 2010년 데이터로 약 648 개의 시설( http://www.iga.gr.jp/pdf/shisetu648.pdf )에서 행하고 있습니다. (위의 648개의 시설의 경우 편도적출과 스테로이드 펄스를 동시에 시술하는 시설만이 카운트되고 있고 스테로이드 펄스만 시술하고 있는 병원으로 따지면 더욱 많은 병원이 포함될뿐만 아니라 2010년 데이터이므로 현재에는 더욱 늘어나있을것으로 보입니다.)

즉, 일본에서 IgA신증에 대한 보편적인 치료는 편도적출 + 스테로이드 펄스입니다.

자료링크

url : http://www.jsn.or.jp/guideline/guideline.php

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번에는 제가 받은 치료법인 편도적출 + 스테로이드 펄스에 대한 내용을 소개드리려고 합니다.

(일본에서 IgA신증의 메인 치료법입니다.)

편도선 적출 및 스테로이드 펄스 시술은 일본내에서도 과잉치료다 아니다 등 논란이 있습니다.

(다만 최근에는 메인 치료법으로 일본신장학회에서도 시술 추천인 상황입니다.)

그럼에도 왜 제가 굳이 몇차례 해당내용을 소개하려고 하는가하면

1. 치료율이 높습니다.
아래에서 다시 설명하겠습니다만 1980-2007년까지 830명 시술중 534명이 치료(관해)되었습니다.(해당내용은 아래에 다시 도표가 있습니다.)

2. 초기일수록 치료율이 높다.
기존의 치료법(보존적인 치료)대부분이 대부분 식이조절, 고혈압약, 오메가3 등등 의 비교적 소극적인 치료를 하고 계시리라고 봅니다.(적극적인 치료의 경우 경구 스테로이드)
문제는 해당 치료가 치료라고 부르기도 힘든 보조적인 내용의 완화법에 불과하기 때문입니다. (물론 증상개선은 가능하겠지만 근본적인 치료가 아닌것은 틀림없습니다.)
편도선 적출 + 스테로이드 펄스 시술은 초기의 IgA신증 환자가 가장 치료율이 높습니다.

혹시 이글을 읽으시는 IgA신증 환자가 현재 신장을 보존하는 보조적인 치료를 의사로부터 설명을 받고 스스로 선택하셨기에 혈압약이나 오메가3를 드시면서 식이요법만을 행하시고 계시다면 전혀 문제가 없습니다.

그러나 만약 주치의가 편도적출이나 스테로이드 펄스를 부정하는 분이기에 치료법에 대한 설명도 듣지 못하고 강제적으로 신장기능 유지만을 목표로 치료를 하는 상황만은 있어선 안된다고 생각하기 때문입니다. (여담이지만 스테로이드 복용보다 오히려 스테로이드 펄스가 더 부작용이 적다고 알려져있습니다.) 그렇게 몇년간 타이밍을 놓치면 스테로이드 펄스나 다른 어떤 치료로도 더이상 효과가 없기에 본인의 의사와는 관계없이 강제적으로 신장을 보존하는 보존요법(혈압약, 오메가3, 저염식/저단백식)을 쓸수밖에 없습니다. 

우리는 우리몸의 상태 및 치료법에 대해 설명을 듣고 치료방침을 선택할 권리가 있습니다.

이제부터의 내용은 IgA 신증 근본치료네트워크( http://www.iga.gr.jp ) 의 내용으로 일본에서 IgA신증의 권위이자 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 시술을 1980년대부터 해왔다고 알려진 堀田修 (홋타 오사무) 라는 의사가 만든 단체에서 제작한 사이트입니다.

번역기능으로 직접 보시고 싶은 분은 이하의 링크로 (중요한 내용은 거의 전부 아래에 제가 번역했습니다)

http://honyaku.yahoo.co.jp/url_header?url=http%3A%2F%2Fwww.iga.gr.jp%2F&both=F&ieid=ja&oeid=ko&setting=for%3D0

IgA 신증의 역사와 IgA 신증에 대한 인식의 변화

    사구체 모세 혈관 염증의 정도가 강하고 지속기간이 긴 사례의 진행속도가 빠른 (A). 
    염증형 사구체 모세혈관염이 수십 년 동안 계속해서 진행됨에 따라 고혈압과 단백뇨의 정도가 강해지는 (B).

  현재 일본의 IgA신증에 대한 진료의 정책이 지역이나 의료 시설에 따라 제각각이고, 전국의 환자들이 인터넷으로 쉽게 정보를 교환할 수 있기 때문에 혼란이 있는것이 사실입니다. 이런 혼란이 생긴 원인 중 하나는 IgA신증이 처음보고 된 1968년에서 40년 사이에 시대와 함께 변화되어왔습니다. 전세계 많은 국가에서 IgA신증이 만성 사구체신염 중 가장 빈도가 높은 원발성 사구체 신염인 것이 첫번째 보고서에서 아직 얼마되지 않은 1970 년대에 밝혀졌습니다. 그러나 조직검사이후 관찰 기간이 이 시기에는 아직 짧았기 때문에 IgA신증의 예후는 양호한것으로 간주되어 있었습니다. 1980년대에 IgA신증 환자의 10년 이상의 경과가 서서히 드러나 신증의 예후가 반드시 좋지는 않은것으로 밝혀졌습니다. IgA 신증이 반드시 예후가 좋지 않는 것이 발견되었으나 그때까지 IgA 신증이 양호 질환이라는 개념이 이미 머릿속에 박혀있었던 신장내과 전문의들은 IgA 신증중에서 진행이 늦는 IgA "benign IgA nephropathy (양성 IgA 신증)"이외 진행성 경과를 추적하여 "progressive IgA nephropathy (진행성 IgA신증) '의 그룹이 존재한다는 생각을 갖게되었습니다.

  일본에서 대중적인 "예후 양호그룹" "예후 비교적 양호 그룹" "예후 비교적 불량 그룹" "예후 불량 그룹'(일본은 조직검사결과별로 리스크를 4개로 나눕니다.)이라는 IgA 신증의 분류도 같은 이해의 연장 선상에있는 것입니다. 그리고 1980년대, 1990년대에는 '양성 IgA신증'과 '진행성 IgA신증'을 비교하고 후자에서 통계 학적으로 유의하게 빈도가 높은 소견을 "예후 인자'으로 이름을 붙인 임상 연구보고가 이어졌습니다. 그 대표적인 예후인자가 (1) 고혈압, (2) 단백뇨 (3) 신장기능 저하, 그리고 조직검사상에서 진행된 신장조직의 손상정도입니다.

  IgA 신증은 당초 예후 양호로 간주하고 있었기 때문에 특별한 치료는 불필요하다고 생각되어 있었지만, "예후 인자"를 갖는 "진행성 IgA 신증"에 한하여 치료개입을 실시하여 신증의 진행을 지연시키자는 국제적인 합의가 1980년대, 1990년대에 이루어졌습니다. 이 시대는 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제가 신증 진행 지연을 일으키는 약으로써 세계에 알려진 시기로 "진행성 IgA 신증"에 ACE 억제제를 사용하는 것은 순식간에 세계 상식이되었습니다. 또한 마찬가지로 신증의 진행을 늦추기 위해 '진행성 IgA 신증"에 스테로이드나 면역억제제를 사용한다는 개념도 점차 받아 들여지게되었습니다.
  그러나 "양성 IgA신증'과 '진행성 IgA 신증"의 차이의 본질은 수십년에 걸쳐 서서히 진행하는가 아닌가 하는 진행속도의 차이에 지나지 않습니다. 즉 발병하고 비교적 얼마되지 않아 앞으로 10년이내에는 말기 신부전 상태가 되지는 않을것이다 라는 단계를 "양성 IgA 신증"으로 보고, 한편 발병 후 이미 오래 경과되었거나 앞으로 10년 이내에 말기 신부전에 이르는 단계를 "진행성 IgA 신증"로 구분했다라는 구분에 불과합니다. 발병에서 말기 신부전에 이르기까지 수십년으로 매우 긴 경과를 보이는 것이 특징인 IgA신증에서는 경과시간을 고려하지않으면 병에 대한 올바른 이해를 할수없습니다.

  IgA신증이 자연관해하는 일부 사례를 제외하고 장기적으로 예후를 불량으로 보는것이 현상황에서는 타당한 해석이라고 할 수 있습니다. 한편 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 요법 등으로 초기 단계라면 관해/치료 결과를 얻는것은 현단계에서 확실한 사실입니다. 그러나 신장 질환이 어느 정도 이후의 단계까지 진행해버리면 관해/치료는 불행하게도 어려워지고, 치료 목표는 오로지 신증 진행의 지연이 됩니다.

 치료의 목표로 "관해/치료" 와 "신증진행의 지연"의 차이는 환자에게 엄청난 차이입니다.
 진료제도가 정비되어 IgA신증의 조기발견의 기회가 늘어난 일본에서 "양성 IgA 신증"단계에서 치료를 시작하지 않고, "진행성 IgA 신증"의 단계까지 치료 개입을 하지않는 종래의 방법으로는 관해/치료의 기회를 놓치는 것으로 이어지며,  더이상 환자를 납득시킬 수 없는 시대가 도래하고 있습니다.

IgA 신증이 진행하는 메커니즘

  IgA 신증은 조금씩 사구체가 시간이 지남에 망가져가며 시간이 경과함에 따라 망가진 사구체가 증가하고 남아있는 사구체의 수가 줄어듭니다. 그렇다면 어떻게 사구체가 점점 망가지는 것일까요?

  IgA 신증의 진행 메커니즘의 초기 단계에서 중심 역할은 호중구(neutroph, 好中球: 조직이 손상되었을때 세균의 포식과 살균을 주로 하는 백혈구의 일종)나 매크로 퍼지(면역을 담당하는 백혈구의 부모세포)에 의해 발생한 염증과 함께 일어나는 단열, 내피손상 등으로 인한 사구체 모세 혈관 벽의 손상입니다. 사구체 모세 혈관의 파열이나 괴사후에는 경화가 진행되어 그 부위의 기능이 손실됩니다. 이 현상은 한때에는 전체 사구체의 일부 (일본의 의학 용어로는 "소상[巣状]")에서 다른 사구체 모세 혈관의 일부 (의학 용어로는 "분절성[分節性]")로 반복되어 "염증 → 상처" 의 축적이 IgA 신증의 초기 단계에서 일어나는 신부전 진행 메커니즘입니다. (그림 2).

IgA 신증의 비교적 초기 단계까지는 사구체 모세혈관의 염증이 신장질환의 주요 진행요인이지만, 신부전이 진행되면서 염증과 관련이 없는 진행성 요인이 IgA 신증, 당뇨병성 신증, 고혈압성 신장경화증 등에서 공통적으로 작용하여 신부전의 악화를 촉진합니다.

1. 신부전이 진행되어 사구체의 수가 줄어들면 문제없는 사구체에 그만큼 과부하가 걸리게 사구체의 수가 줄어들면 줄어들수록 남은 사구체는 부서져 쉬워집니다 (대체성 사구체 과잉 여과).

2. 사구체에서 새어나온 단백질 입자는 세뇨관에 대량으로 흡수되어 라이소솜(lysosome : 인체 세포 내에 있으면서, 세균이나 바이러스 등 달갑지 않은 것이 침입해 오면 이것을 파괴하는 조직체.)의 처리 능력을 초과하면 그 자체가 세뇨관 상피 세포의 염증성 사이토카인(cytokine: 각종 세포가 만들어내는 단백질로, 표적 세포의 수용체를 개재시켜 세포의 증식과 기능에 영향을 미치는 세포간 정보 전달물질의 총칭.) 생산의 자극이되어 세뇨관 및 세뇨관 결합조직의 손상을 초래합니다 (단백질 과부하성 세뇨관/결합조직 상해).

3. 신장 질환이 진행되면 신장의 혈류가 저하함에 따라 허혈(혈액이 부족하여 사구체가 제대로 작동하지 못하는 상황)상태가 되기 쉽습니다. 허혈 자체에 의해 신장의 경화가 더욱 촉진됩니다 (허혈성 신장손상).

이상의 내용을 정리하면 IgA 신증의 초기에는 염증성 사구체모세혈관의 염증이 신장 질환을 악화시키는 원인의 주된 내용이지만 신부전이 진행됨에 따라 복수의 진행 요인이 복합적으로 작용하여 신장 질환의 악화를 촉진시킵니다. 이러한 진행상황을 반영하여 IgA 신증의 신장 기능의 저하 속도는 일반적으로 처음에는 느리지만 서서히 도중부터 가속화됩니다 (그림3). 즉 IgA 신증의 발병후 경과를 보면 처음에는 비교적 쉽게 치료 될 수 있는 질병이지만 점점 괴물로 변해갑니다.

편도선적출과 스테로이드 펄스의 적용과 치료 목표

IgA 신증의 경과에 두 가지 중요한 포인트가 있습니다. 첫째는 그 지점을 지나면 더 이상 편도선적출+스테로이드 펄스를 포함한 어떠한 치료로도 관해(寛解)를 노릴 수 없게 되는 point of no remission, 두 번째로 이 시기를 지나면 약물 치료와 식이조절 등을 포함한 어떤 방법을 통해서도 더 이상 신증의 지연을 기대할 수 없는 point of no slowing 입니다. 두 번째 포인트를 지나면 투석으로의 지연에 집착하지 않고 투석을 염두에 둔 정신적인 치료를 포함한 요양지도가 필요합니다.

IgA신증의 관해, 치료를 위해서는 "point of no remission"에 도달하기전에 유료한 치료를 할 필요가 있다

1) 최선의 목표는 신증의 관해(寛解)/치료
편도선적출과 스테로이드 펄스는 "염증성 사구체 모세 혈관염"을 소멸시키는 치료이므로 편도선적출과 스테로이드 펄스에 의해 기대할 수 있는 효과는 치료 개입시의 IgA 신증의 상태에 따라 결정됩니다. 즉, 초기 단계에서는 사구체 모세 혈관 염증 자체가 신장 질환의 증세를 일으키는 주된 요인이므로 편도선적출과 스테로이드 펄스의 효과로 극적인 관해/치료를 높은 확률로 이룰 수 있습니다. (아래 그림)

한편, 신부전이 진행함에 따라 앞에서 얘기한 염증성 사구체모세혈과염 이외의 진행 요인이 복합적으로 관여하게되고, 편도선적출과 스테로이드 펄스를 이후 사구체모세 혈관염증이 소멸한다고 해도 그 이외의 요인은 존재하게 됩니다. IgA 신증의 상태에서 치료 개입에 의해 확실하게 제거 할 수 있는 것은 사구체 모세혈관염증만으로 그 이외의 요인은 신장 보호 작용을 갖는 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB) 등의 강압제 를 포함하여 어떠한 시술을 거듭해도 완전히 제거 할 수는 없습니다. 따라서 사구체 모세혈관염이 사라진 시점에서 단백뇨가 남아있는 사례에 대해서는 관해/치료에 관한 기대치는 낮아집니다. 그러므로 관해/치료를 목표로 한다면 편도선적출과 스테로이드 펄스의 개입시기는 빠르면 빠를수록 좋다 "the earlier, the better"라는 것입니다.

관해되는 사례 중 약 3/4이 치료시작후 1년 이내에 관해에 이르며 더욱이 그 중 약 절반은 치료시작 반년의 시점에서 관해라는 결과를 얻을 수 있었습니다. 또한 조기발병에서 치료시작이 이루어질수록 치료의 기간의 단축으로도 이어지기에 빠른 치료일수록 환자의 혜택이 크다고 할 수 있습니다. 또한 초기 단계에서는 편도선적출만으로도 40% 정도의 확률로 관해를 기대할 수 있기 때문에 스테로이드 펄스는 실시하지 않고 편도선적출만으로 잠시 경과를 보는 것도 또 다른 선택으로서 존재합니다만 편도선적출후 2년이 경과해도 소변이상이 변함없이 존재한다면 스테로이드 펄스 시술을 추가해야한다고 사료됩니다.

초기 단계의 IgA 신증에서 자연 관해하는 케이스가 20% 정도의 확률로 존재한다고 합니다.
자연 관해하는 사례를 들어 편도선적출과 스테로이드 펄스하는 것은 과잉 치료이며, 초기 단계의 IgA 신증 환자에게 편도선적출과 스테로이드 펄스와 같은 적극적인 치료 개입을 할 때에는 의사의 마음속에는 딜레마가 생깁니다.  그러나 실제 임상에서는 IgA 신증의 진단단계에서 자연 관해의 가능성이 없는 케이스를 판별하는 것은 쉽지만 앞으로 자연 관해하는 케이스를 판별하는 것은 불가능합니다. 따라서 "초기 IgA 신증 단계에서는 과잉 치료를 피해야한다" 라는 논리는 이론적으로는 맞을지도 모르지만 자연관해를 예측할 수 없는 상황에서 탁상공론입니다.

지금까지 본 병원에서 편도선적출과 스테로이드 펄스를 실시한 1500 명 가운데는 초기 단계의 IgA 신증도 다수 포함되어 있으며 관해/치료된 환자중에는 치료하지 않아도 자연 관해의 케이스도 필연적으로 포함되어 있었다고 생각됩니다. 그러나 관해된 환자는 모두 관해라는 결과에 만족하고 있으며 "불필요한 치료를 받았을지도 모른다"라고 후회를 하는 환자는 아직까지 한 명도 없습니다.
그러나 반면에 치료시작이 너무 늦었기에 사구체 모세혈관염증으로 인한 혈뇨가 사라져도 단백뇨가 남아있고 IgA 신증과 강제적으로 평생 함께하게 된 환자가 "더 빨리 치료를 받았어야했다" 라고 후회를 하는 환자가 적지 않습니다. 이 점은 특히 초기의 IgA 신증 환자일 경우 더더욱 염두에 두어 주셨으면 합니다.

2) 차선의 목표는 신장 질환의 진행 지연

유감스럽게도 치료시작 시점에서 이미 관해/치료를 기대할 수 없는 단계까지 진행한 경우 차선의 치료 목표로 "신증 진행의 지연" 을 목표로 합니다. 그렇다면 신부전의 어느 단계까지라면 편도선적출과 스테로이드 펄스로 신부전의 진행 지연을 기대할 수 있을까요?

편도선적출과 스테로이드 펄스는 사구체 모세 혈관 염증을 소실시키는 치료이므로 이론적으로는 그 병세가 남아있는 동안은 유효라는 것이 됩니다만 진행요인으로서의 사구체 모세혈관염증 이외의 요소가 커질수록 즉, 병이 진행되었을수록 편도선적출과 스테로이드 펄스의 효과가 떨어지고 있습니다.

환자집단에서 평가한 검토결과에서는 크레아티닌치 2mg / dl 정도의 신장 기능 저하상태까지 편도선적출과 스테로이드 펄스의 신장 기능의 유지 효과를 기대할 수 있다고 시사되고 있습니다.(그림 4) 실제로 해당 상태에서 신장기능만의 편도적출 + 스테로이드 펄스의 적용을 결정할 수 는 없습니다. 즉 단기간에 신장 기능이 저하 된 증례에서는 크레아티닌치 2mg / dl 이상 신장기능 저하가 있어도 편도적출 + 스테로이드 펄스에 의해 극적인 신장 기능 유지 효과를 얻을 수 있는 케이스가 적지 않습니다. 반대로 신장 기능이 천천히 저하된 사구체 모세 혈관염증의 활동성 염증이나 혈뇨가없는 경우는 크레아티닌치 1.3 mg / dl 정도의 비교적 약한 단계의 신부전에도 스테로이드 펄스에 의한 신장 기능 유지 효과는 거의 기대할 수 없습니다.

3) 부작용 대책

2007 년에 전국의 다양한 형태의 편도선 적출 + 스테로이드 펄스를 시행하고있는 의료 시설에 대해 실시한 설문 조사 1401 명 (센다이 사회보험병원 제외)에서는 편도선 적출 + 스테로이드 펄스에 의한 심각한 부작용은 발현빈도는 대퇴골두무혈성괴사 (0.24 %), 폐렴 등의 중증 감염증 (0.12 %)이었다. 대퇴골두무혈성괴사의 사례는 모두 나이가 40세 이상 (40대 1명, 50대 3명)으로 펄스후 PSL(경구형 스테로이드)의 격일투여가 아닌 연일 투여한 사례였습니다.

비교적 빈도가 높은데다 예방이 가능하고, 뒤늦은 발견이 본격적인 당뇨병을 일으키는 가장 주의해야 할 부작용은 스테로이드에 의한 2차성 당뇨병의 유발입니다. 펄스 중 식후 고혈당은 40세 이상에서 높은 빈도로 발생합니다. 저녁 식사후 혈당이 최고치인 경우가 많지만 이른 아침에는 정상 범위까지 회복하고있는 경우가 적지 않기 때문에 아침식사전 혈당 측정만으로는 위험을 놓칠 위험이 있습니다. 점심 2시간 후에 혈당 측정을 실시 200mg/dl 이상인 경우 매번 식사전 즉효성 인슐린을 3회 주사합니다. 이로 인해 췌장 β세포의 보호와 당 독성의 제거를 도모하고, 본격적인 당뇨병의 발병을 억제할 수 있습니다. 또한 일반적으로 스테로이드의 사용감량에 따라 인슐린 치료를 해제할 수 있습니다. 펄스 종료후 식후 고혈당이있는 경우에는 스테로이드 사용중에는 α글루코시다제 억제제를 병용하고 있지만 인슐린을 필요로하는 경우는 매우 드뭅니다.

젊은 여성이 신경 스테로이드의 부작용인 문 페이스는 펄스후 치료가 PSL(경구 스테로이드) 연일 투여는 반드시 필요하지만, 펄스후 PSL 격일 투여 및 칼로리 제한 (1200-1400 kcal/Day)으로 거의 차이가 없을 정도로 예방할 수 있습니다. 또한 스테로이드로 인해 여드름이 나오기 시작하면 특히 젊은 남성에서는 비교적 단기간에 확대 경향이 있습니다. 여드름이 심해지는것을 방지하려면 여드름이 발생했을때 조기에 미노사이크린 100mg 의 투여가 유효합니다.

심장의 격한 고동, 안면홍조, 불면증은 펄스시의 교감 과잉항진상태로 인해 나타납니다. 젊은 남성에서는 드물고, 여성에게 주로 나타나는 경향이 있습니다. 증상에 의해 불편한 경우 에티조람 (상품명 : 데파스) 등의 항우울제를 투여합니다. 긴장하기 쉬운 환자에게 예방을 위해 사전 투여하는 것도 고려합니다. 교감신경의 과잉항진을 억제하기 위해서는 편안한 환경 조성이 필요하며, 환자의 취향에 따라 아로마 테라피 등도 효과가 있습니다. 교감신경 항진에 의한 부작용을 미연에 억제하는데 가장 중요한 점은 환자가 안심하고 펄스치료에 임하는 것입니다. 그 때 환자에 대한 의사의 태도는 중요합니다. 경험 부족에서 오는 불필요한 환자의 불안을 조장하는 설명은 자제해야합니다.

딸꾹질은 드문 부작용이지만 펄스동안 발생하는 경우가 있습니다.(거의 대부분이 남성). 단발성의 경우 별도의 대응이 필요하지 않지만 장시간 지속적으로 발생하는 경우 환자에게는 고통일 수 있습니다. 딸꾹질의 대처로는 감의 꼭지로 만든 차가 유효하지만 입수가 힘들 경우에는 염산 클로르 프로마진 (25mg) 2T/2 를 사용할 수 있습니다.

편도선적출과 스테로이드 펄스로 관해를 얻지 못했을때의 대응

혈뇨가 사라지지 않는 경우

편도선적출과 스테로이드 펄스이후 2년이 경과해도 혈뇨가 소실하지 않으면 뭔가 해결해야할 문제가 있습니다.혈뇨가 언제 음성이었는지 명확하지 않은 환자의 경우 먼저 전자 현미경 소견의 재확인이 필요합니다. 경험상 뚜렷한 가족력이 없는 비박기저막 질환이 IgA 신증과 합병증으로 생기는 상황이 드물게 있습니다. 이 경우 혈뇨는 평생 사라지지 않지만 사구체 모세혈관염증을 반영하고있는 것은 아닙니다. 추가 치료는 원칙적으로 불필요합니다.

몇 년전까지 확실히 혈뇨가 음성이었을 경우는 (1) 병소 감염이 남아있다 (2) 펄스 치료가 미흡 (1) (2) 중 하나의 가능성을 생각할 수 있지만 빈도상으로 전자가 많다고 생각됩니다. 병소 감염으로 편도선 염증, 상인두 염증, 치아의 치주질환 등의 치과 영역의 만성 감염이 관여하고있을 가능성이 있지만, 그 중에서도 상인두 염증이 중요합니다. 그러나 불행히도 상인두염의 개념은 이비인후과 의사들에게도 널리 퍼지지 않은 개념이기에 상인두염이 존재하는 상태에서 이비인후과 진찰을 해도 이상이 발견되지 않는 경우도 적지 않습니다. 자세한 내용은 저서 "만성 면역 질환의 근본 치료에 도전", "IgA 신증의 병태와 편도선 스테로이드 펄스 요법」(의료 과학 국제) 를 참조해주세요.
이러한 병소 감염을 철저히 치료하면 혈뇨의 손실, 즉 사구체 모세 혈관 염증의 소실을 기대할 수 있습니다. 경과에 따라 병소 감염의 치료와 함께 추가 펄스를 할 수 있습니다.

혈뇨는 소실되었지만 단백뇨가 남아 버린 경우

혈뇨가 사라진 것은 사구체 모세혈관의 염증이 소실된 것을 의미합니다.편도선적출과 스테로이드 펄스는 사구체 모세혈관염증을 소멸시키는 치료이기 때문에 치료에 의해 기대되는 효과는 도달했다고 간주할 수 있습니다.
즉, 편도선적출과 스테로이드 펄스를 실시해 혈뇨가 소실하여 단백뇨가 남은 경우 치료 개입시기가 너무 늦었다는 것을 나타냅니다. 이 경우는 레닌안지오텐신 계열의 억제제 등으로 단백뇨의 감소를 목표로합니다.
발병 3년 이내에 편도선적출과 스테로이드 펄스에의해 관해된 경우의 재발률은 평균 6.8년간의 관찰기간에 2%로 매우 낮은 값입니다. 혈뇨를 동반한 재발이 본래의 IgA 신증의 재발로 간주될 수 있습니다. 염증이 진행되고 있는 사구체의 수가 적어진 상태에서는 일단 관해해도 남은 사구체에 과도한 부하가 걸려 거기에서 단백질이 새어 나오는 현상이 생기기 쉽습니다. 그 경우는 사구체 모세혈관에 염증이 없기 때문에 혈뇨가 동반되지 않습니다.

제가 개인적으로 IgA신증의 치료에 대해서 다루고 싶은 모든 내용이 이 게시물에 축약되어있습니다.

제가 치료를 진행한 이유도 이 글로 인해 깨달은 점이 있었기 때문이며, 현재 관해상태에 이른 원동력이 된 글이기도 합니다.