안녕하세요.
제이슨99 입니다.
딱히 주류로서 다룰 생각은 없으나 IgA신증이외의 신장병에 대해서 가볍게 다루는 내용이 되겠습니다.
IgA신증이외의 질병에 대해서 깊게 다룰 생각은 딱히 없으므로 그 점에 대해서는 양해바랍니다.
정의
막성증식성 사구체신염 (membranoproliferative glomerulonephritis : MPGN)
병리조직상 메산기움 세포증식과 기질의 증가, 사구체 계제벽이 두꺼워지는 특징을 지니며 그 결과 혈관이 좁아지는 특성을 나타내는 만성 사구체 신염이다.
원인불명의 일차성 MPGN와 다양한 원인에 의해 MPGN 그리고 일차성(I) MPGN과 유사한 조직특성을 보이는 이차성 (II) MPGN가 있다.
병리학적으로 메산기움 세포증식과 기질의 증가, 사구체 모세혈관 계제벽의 이중화 및 내피세포 아래와 메산기움 영역에 면역복합체의 침착과 내피의 메산기움 간질(세포사이)의 축적 등의 특징을 가지고 있으며, 임상적으로는 지속적으로 낮은 보체혈증을 보인다.
전자현미경으로는 고밀도로 침착된 물질을 확인하면 I형 (내피밑 침착부분), II형 (기저막내부의 침착물), III형 (내피밑 침착물 + 상피밑 침착물 + 기저막내부 침착)으로 분류되어 있었으나 II 형 MPGN는 DDD (densedepositdisease)라고도 불리우는 보체조절인자, 특히 factor H의 기능이상이 발병에 관여하고있는 것으로 최근 밝혀져 임상에서의 치료도 달라지고 있다. WHO분류 (1995년)는 Ⅰ형, III형은 별개의 질환으로 파악되고 있으며, II 형 MPGN는 대사성 신장질환으로 분류되고 있다.
특징
전연령증에서 발병하는 경향이 있으나 소아나 젊은층에서 I형이 많으며 일본내에서 조직검사중 약 10%이하가 MPGN으로 진단받으며 최근 감소하는 경향을 보이고 있다. I형의 빈도가 높아 MPGN의 약 80-90%를 점하며, II형은 일본에서 매우 희귀하며, 대부분 고연령의 환자가 많다.
원인
세균이나 바이러스 감염 등을 생각할 수 있으나 대부분의 환자의 경우 불분명하며, 이를 특발성(원발성)신장염이라 부른다.
지속적인 항원자극에 의한 면역복합체의 침착과 보체의 활성화가 발병에 관여하는 것으로 알려져있으며, 많은 환자에게서 보체활성화 인자 및 다양한 nephritic factor (NeF)가 혈청에서 발견되는 것으로 알려져있다. C3NeF는 부경로인 C3 convertase (C3bBb)에 대한 자가항체이며, C4NeF는 고전경로 의 C3 convertase (C4b2a)에 대한 자가항체이다. C3NeF는 C3bBb와 결합하여 C3활성조절인자인 H인자의 작용을 저지하기 위한 C3가 지속적으로 활성화한다.
반면 II형 MPGN의 발병은 원발성과는 원인이 다르지만 루푸스 신염이나 간염 바이러스 등 알려진 항원에 의해 면역복합체를 형성하고 사구체에 침착하는 그룹, thrombotic microangiopathy (TMA)이나 만성이식 사구체 질환으로 대표되는 내피세포가 직접 장애를 받는 그룹, 파라프로테인 혈증과 관련된 비정상적인 단백질이 침착하는 그룹으로 나뉜다.
II형 막성증식성 사구체신염의 원인이 되는 질환
-감염증
B/C형 감염, HIV, EB바이러스, 파르보 바이러스, 마이코프라즈마, 말라리아, 브루셀라, 주혈흡충
-자가면역질환
크리오글로불린 (cryoglobulin), 전신성 에리테마토데스 (erythematosus), 선천성 보체결손증, 쇼그렌 증후군, 강피증
-악성종양
백혈병, 림프종, 사라세미아, 쇄상(갈고리형)적혈구증, 매크로 글로블린 혈증
-만성간질환
만성간염, 간경변, 담도폐쇄증, Wilson병
-대사질환, 그외
α1항토립신 결핍증, 용혈성 요독증후군, 장기이식, 약물, 사르코이드시스
임상적인 병세
I, III형 MPGN은 임상적으로 검사결과는 거의 동일하며, 단백뇨, 혈뇨, 고혈압, 신기능 저하 등의 현상을 보인다.
특징적으로 보체수치의 저하를 보이며, 검진시 80-95%의 비율로 보체수치가 낮다.
약 50%에서 신증후군의 임상결과를 보이고 이는 소아 신증후군 환자의 약 6-9%에 해당한다.
급성 신장염으로 발병하는 경우가 10-20% 정도에 해당하고 급성상기도염(감기)이 발병증상인 경우도 있으므로 연쇄상구균 감염후 급성사구체 신염과의 구별이 필요해진다. 소변이상과 낮은 보체수치가 3개월이상 지속되면 신장 조직검사에 의한 결정이 필요하다.
한편 일본에서는 학교에서의 소변검사나 의료기관 진료시 무증상 혈뇨/단백뇨로 우연히 발견되는 경우도 많다.
진단
조직검사를 통한 진단이 필수적이다
1) 검체 검사
혈액 검사는 정상적인 경우가 많지만, 급성 신장염은 빈혈, 신장기능장애, 신증후군이 나타날 수 있다.
낮은 보체혈증이 특징적으로 보이며, 2개월 이상 지속되는 경우가 많다.
I 형에서 C3는 C4에 비해 진단시에는 종종 저하하고 경과관찰기간중에 더욱 저하하지만 결국 정상화하는 경우가 많다. C3는 II형에서 더욱 자주 또한 급격하게 저하한다. III형에서 C3는 저하하지만 C4는 정상적이다.
드물게 혈청보체수치가 정상적인 경우가있다.
급성 사구체 신염이나 루푸스 신염과의 구별이 중요하고, 급성신염 발병후 8주이상 낮은 보체혈증이 지속되는 경우 본 질환의 가능성을 고려한다.
C3NeF는 II형 환자의 70-80%에서 또한 I형의 약 30%의 환자에게서 발견할 수 있다.
2) 병리 진단
MPGN I형의 광학 현미경상의 특징은 메산기움 세포증식과 기질의 증가, 사구체 계제벽의 두꺼워지는 현상을 보인다.
사구체 병변은 일반적으로 증가 및 전절성을 보이며, 증식성 변화가 강한 경우에는 분엽화가 진행된다. 이러한 기본적인 내용외에도 사구체 계제벽내의 염증세포 침윤, 세포성 반월체 등 다양한 조직이 나타나게 된다. 면역형광항체염색에서는 C3가 사구체 계제벽과 메산기움 영역에 덩어리형태로 침착한다.
치료
MPGN의 치료법은 확립되어 있지 않으나 신증후군인 경우 스테로이드 펄스요법이나 스테로이드 복용요법과 함께 항혈소판 치료 혹은 항응고제 요법을 실시한다.
소아의 특발성 신증후군의 치료시에 일반 스테로이드 치료에 반응을 보이지 않는 경우가 많고, 이 때문에 스테로이드 약물의 부작용을 최소화하고 장기간 치료를 위해 스테로이드(프레드니솔론) 40mg/m2 격일 투여법이 시도되어 성과가 보고되고 있다.
사이클로스포린 또는 미코페놀산 모페틸 (MMF) 등의 면역 억제제가 사용보고도 되어있으나 소아 MPGN 대한 효과는 충분히 고려되어 있지않다. II형 MPGN에 대해서는 원칙적으로 원질환(원인이 되는 질환)의 치료가 우선된다.
항혈소판, 항응고치료 : 단기적으로는 효과적이나 장기적인 효과는 증명되지 않았다.
스테로이드 치료 : 조기 투여그룹 특히 typeⅠ과 Ⅲ에서는 효과를 보였다.
2-2.5mg/kg 프레드니솔론(소론도) 장기 격일투여 혹은 스테로이드 펄스 요법 등도 시행되고 있지만 사구체 경화의 촉진사례도 있으므로 치료효과는 확실하지 않다.
면역억제제 : 효과는 보이지 못했다.
혈장교환 : 효과는 보이지 못했다.
예후
MPGN의 진단이 확립된 1970년대에는 예후가 나쁜 신장염으로서 약 10년 경과로 거의 절반의 환자가 말기신부전으로 이행한다는 보고가 있었다.
그러나 이후 프레드니솔론(소론도)의 대량 격일 투여법에 의해 약 15%로 감소하고, 일본에서는 학교에서의 소변검사 등으로 조기에 발견하여 치료가 시작됨으로써, 말기 신부전으로의 진행은 더욱 감소하는 경향을 보이고 있다.
최근 일본에서는 소아의 MPGN 환자수가 감소하고 있다는 보고가 보이고 있으며 이는 공중위생의 향상 및 감염 컨트롤이 관련되어있을 가능성을 생각할 수 있지만, 원인은 불분명하다.
참고
1) Braun BC, Licht C, Strife CF. Membranoproliferative glomerulonephritis. In Avner ED, et al. (Eds.) Pediatric nephrology, 6thed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 783-799,2009
2) 飯高喜久雄(이이타카 키쿠오) : 소아의 막성 증식성 사구체 신염. 신장과 투석 59 : 373-377, 2005
3) Iitaka K, Nakamura S, Moriya S, et al. Long-term follow-up of type II membranoproliferative glomerulonephritis in two children. Clin Exp Nephrol 7 : 58-62, 2003
4) Iitaka K, Moriya S, Nakamura S, et al. Long-term follow-up of type III membranoproliferative glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol l7 : 373-378, 2002
5) Iitaka K, Nakamura S, Moriya S, et al. Focal segmental membranoproliferative glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol18 : 1000-1004, 2003
6) 마츠오 세이이치, 그외. 후생 노동성 난치성질환 극복연구사업 진행성 신장장애에 관한 조사 연구반 난치성 신증후군 분과회 네프로제 증후군 진료 지침서. 일본신장학회지 53 : 78-122, 2011
7) Tarshish P, Bernstein J, Tobin JN, Edelmann CM Jr. Treatment of mesangiocapillary glomerulonephritis with alternate-day prednisone - a report of the International Study of Kidney Disease in Children. Pediatr Nephrol 6 : 123-130, 1992
8) Iitaka K, Ishidate T, Hojo M, et al. Idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis in Japanese children. Pediatr Nephrol 9 : 272-277, 1995
9) Levin A. Management of membranoproliferative glomerulonephritis : evidence-based recommendations. Kidney lnt55 (Suppl70) : S41-S46, 1999
10) Bagheri N, Nemati E, Rahbar K, et al. Cyclosporine in the treatment of membranoproliferative glomerulonephritis. Arch Iran Med 11 : 26-29, 2006
11) Ito S, Tsutsumi A, Inaba A, et al. Efficacy of mycophenolate mofetil for steroid and cyclosporine resistant membranoproliferative glomerulonephritis type I. Pediatr Nephrol 24 : 1593-1594, 2009
12) Iitaka K, Nakamura S, Moriya S et al. Hypocomplementemia and membranoproliferative glomeruloneophritis in children. Clin Exp Nephrol 9 : 31-33, 2005
13) 일본 신장학회.CKD 진료 지침 2013.
14) 일본 신장학회.CKD 진료 지침 2009.
15) IgA 신증 분과회. IgA 신증 진료 지침 (제 3 판) 후생 노동과학 연구비 보조금 난치성질환 극복연구사업 진행성 신장 장애에 관한 조사 연구반보고. 일본 신장학회지 2011; 53 : 123 -135.
추가 내용
막성신염과 막성증식성 사구체 신염에 대해 저의 이해가 부족하여 잘못된 내용을 기재하였기에 정정하였고 (타이틀) 자세한 내용을 여기에 다시 기재합니다.
-막성신염
상당수의 신증후군의 원인이 되는 질병으로 특히 성인 신증후군의 약 25%는 막성신증입니다.
신장 조직검사에서 사구체 기저막에 IgG가 침착하고 기저막이 두꺼워지는 특성이 있습니다.
이러한 특징으로 막성신증라고 부르고 있습니다.
이 질병은 항체인 IgG의 항원이 밝혀져있지 않으므로 원인불명입니다.
한편 간염 바이러스와 일부 암이 항원이 되어있는 경우가 있으며 막성신증의 경우에는 이러한 질병이 없는지 검사해야할 필요가 있습니다. 서양인의 경우 막성신증은 신부전으로 진행되는 경우가 많으나 일본인의 경우 신부전으로 진행하는 것은 비교적 적다고 보고되어있습니다. 그러나 막성신증에 의한 신증후군은 효과를 발휘하는 케이스가 적기에 치료가 힘들어질 수 있습니다.
-막성증식성 사구체신염
비교적 희귀한 신염으로 원인 불명입니다.
신장 조직검사로 조직을 살펴보면 기저막이 두꺼워지는 경향을 보이고 메산기움 세포의 증식이 특징적인 소견을 보입니다.
증상으로는 급성신염 증후군, 급속 진행성 신염 증후군, 만성신염증후군, 신증후군 등등 다양한 증상으로 발병 또는 진행합니다.
신부전으로 진행되는 경우가 많아 조기에 발견해야하고 강력한 치료를 해야합니다.
저의 무지로 인해서 잘못된 내용을 기재한것에 대해 사죄드립니다.