IgA신증환자의 일본생활기

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

본 내용은 일본 신장학회, 일본 소아신장병학회에서 감수를 하여 발행한 책자로 사춘기/청년기 환자를 위한 CKD진료 가이드 (思春期・青年期の患者のための CKD診療ガイド)라는 발행지입니다. 

 즉, 일본에서 신장내과의사에게 전체적으로 진료지침이라고 보시면 됩니다.

그중에서 일부 내용을 번역하고 풀이해서 공유드리는 내용으로 생각해보시면 되고 감수한 곳을 살펴보면 알수있겠지만 높은 신뢰도를 가진 간행물이라고 생각하시면 됩니다. 

 이러한 간행물의 좋은점은 대량의 논문을 기반으로 그에 대한 전체적인 내용을 정리하고 또한 이를 근거도(근거의 강약)으로 구분하여 알기쉽게 정리되어있기에 극히 일부의 논문결과에 좌지우지되지 않는다는 점이 있습니다. 다만 그만큼 혁신적인 내용의 논문이 나오더라도 어느정도 비슷한 내용의 근거를 얻기전에는 강한 근거를 내놓을 수 없기도 합니다만 의학에 관해서는 최대한 보수적인 면을 취해야한다는 면에서 바른 태도라고 개인적으로 생각합니다.

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• 용어

사춘기/청년기의 CKD 환자는 단백질 제한과 염분 제한 등의 식이요법은 신장기능 예후를 개선시킬 수 있는가?

◆ 단백질 섭취 권장량 ◆

표 1>에 15 - 17세와 18 - 29세의 사춘기·청년기의 양질(동물성)의 단백질 평균 필요량 및 권장사항을 나타낸다.
 필요량은 질소출납 유지량을 검토한 과거의 여러보고를 바탕으로 단백질의 소화율 및 개인간의 변동계수를 곱하여 권장량이 결정되었다.
 또한 15 - 17세의 권장량은 성장함에 따라 축적되는 단백질 축적량에서 가산법을 이용하여 결정되었다. 이를 바탕으로 15 - 17세의 권장량은 약 1.0g/kg·체중/일, 18 - 29세의 권장량은 0.90g/kg·체중/일이다.

표1> 단백질의 식사섭취기준

추정평균필요량, 추천량: g/day, 목표량 (중앙치): %

◆ 단백질 제한의 효과 ◆

 단백질 제한은 신대체 요법 도입지연 효과가 인정되지만, 신장기능 저하속도를 억제하는 효과는 부족하다.
소아 CKD의 단백질 제한의 효과에 관해서는 적지만 RCT(랜덤 비교시험)가 존재하며 모두 단백질 제한에 의한 신장기능 장애진행의 억제효과는 없었다고 보고되고있다. 2007년 코크란 리뷰에서도 뚜렷한 성과는 없었다고 결론지어지고 있다. 한편 단일시설의 관찰연구의 결과라는 한계가 있지만 영양관리 전문가의 협력하에 단백질 제한을 실시한 결과 신기능의 저하 속도가 개선되었다는 보고도 존재한다.

 다만 단백질 제한에 의해 혈청요소질소 / Cr 비율이 개선하는 것은 사실이며 높은 인수치와 고질소혈증에 대한 단백질 제한은 유효하다고 생각된다.
 성인 CKD의 단백질 제한의 효과에 대한 보고는 다수 존재한다. 단백질 제한에 의한 단백뇨와 소변 알부민 감소효과가 당뇨병성 신증에서 나타나는 반면, 비당뇨병 신증에서는 유효, 무효 어느쪽도 보고되고 있고 결과가 일치되지 않아 결론이 내려지지 않고 있다. 또한 ESKD 아웃컴 (outcome: 어떤행동이상 상황으로 인한 결과)으로 보는 보고에서는 당뇨병성 신증과 비당뇨병 신증 모두에서 단백질 제한의 효과가 인정되고 있다. 한편 신장기능 저하속도를 아웃컴으로 설정하면 단백질 제한의 효과는 명확하지 않다.

◆ 단백질 제한에 따른 부작용 ◆

 주로 성인대상의 연구이지만 많은 연구에서 단백질 제한은 (큰 리스크없이)안전하다는 결론이 나와있다. 그러나 2009년에 보고된 MDRD연구 Study B의 장기추적결과에서는 엄격한 단백질 제한에 의한 예후악화의 가능성이 시사되었다.
 이 연구는 GFR 13-24 mL/min/1.73m2의 CKD 환자 255명을 대상으로 아미노산, 케토산 영양제를 병용하여 엄격한 단백질 제한식이 그룹 (0.28g/kg·체중/일)과 일반 단백질 제한식이 그룹 (0.58g/kg·체중/일)에 무작위 배정하여 평균 2.2년간 관찰한 RCT이다. 이 시험 종료후 7년이 경과한 시점에서 생존분석을 실시한 결과 ESKD 단독 아웃컴에서는 두 그룹간에 차이가 없었지만 사망을 아웃컴으로 설정하면 엄격한 제한그룹에 유의미한 리스크 상승 (위험비 1.92,95% CI:1.15-3.20)을 보였으며, 엄격한 단백질 제한으로 인한 칼로리 섭취량의 부족과 이화항진(대사가 제대로 이루어지지않는 상태)에 따른 사망위험의 증가 가능성이 시사되었다.

◆ 단백질 제한 적응 ◆

 지금까지 소아 CKD환자에서 단백질 제한의 장점은 입증되지 않았다.
ESKD에 대한 유효성이 확인된 성인 CKD환자의 RCT의 대부분은 대상자의 평균 연령이 50-60대이며 주로 현성 단백뇨(명백한 단백뇨)를 보이는 집단이 주요 시험대상이었다. 즉, CKD 단계로 언급하면 G3b-5인 집단, 즉 ESKD의 위험이 높은 집단에 대한 시험이 대부분이다.

표2 > 열량의 식사섭취기준

추정 열량 필요량: kcal/day, 신체활동기준: I 낮음, II 보통, III 높음

 따라서 성장과 발달단계에 있는 사춘기·청년기의 CKD 환자에게 획일적으로 단백질을 제한하는 것은 권장되지 않는다. 국민건강·영양조사에 따르면 일본인의 단백질 열량 비율은 남성 14%, 여성 15% 정도로 연령별로 큰 변함이 없다. 한편 일본인의 식사섭취 기준은 활동수준이 낮다하더라도 17 - 19세의 남자는 2,500 kcal로 이중 단백질 섭취추천량은 65g이다. 이것은 총 에너지 섭취량의 약 10.4%에 불과 (표 2)하며 19 - 29세에도 마찬가지이다. 또한 20 - 29세의 데이터를 보면 조식 결식은 약 30%에 달하며 외식의 비율도 다른 연령대에 비해 현저히 높은 비율이다. 따라서 일반 일본인의 식사는 단백질의 권장량을 준수하려고하면 약 600kcal 정도의 칼로리 부족에 시달리게 된다. 즉, 칼로리를 "어떻게" 보충하는지가 매우 중요해진다.

 또한 사회생활을 영위하는데 QOL(생활의 질)을 저해할 수도 있기에 이에 입각한 영양지도를 할 필요가있다. 제한을 할 경우는 선행적으로 신장이식 혹은 신장대체요법을 직전에 앞두고 있는 경우이며, 최소한 CKD에 따른 각종 대사이상이 일어난 경우 개별사례에 따라 검토가 필요하다.

◆ 소금제한의 효과 ◆

 소아 CKD에서 염분 제한이 고혈압의 유무에 관계없이 신기능 장애의 진행과 단백뇨를 억제하는지 여부는 현재로서는 알 수 없으나 고혈압 컨트롤의 억제가 CKD의 진행을 억제한다는 증거는 존재한다. 2006년에 실시된 메타분석에서는 적극적인 염분제한에 의해 소아의 수축기 혈압 및 확장기 혈압이 떨어졌다는 보고가 있다. 2008년에 보고된 영국의 대규모 횡단연구에서도 염분섭취와 수축기 혈압은 비례관계가 인정되고있다. 따라서 염분제한은 혈압강하에 효과적이며, 신장기능 장애진행을 억제할 가능성이 시사되고있다.

 그러나 소아 ESKD의 원인질환 1위인 CAKUT에서는 다뇨 및 염류상실경향을 나타내는 경우가 많다. 이 경우 적극적인 염분과 수분보충에 의해 소아의 CKD의 진행이 개선되었다고 보고되고 있으며, 염분제한은 해서는 안된다.

 한편 성인 CKD에서는 혈압, 단백뇨, 미량 알부민뇨, 신장기능 저하 및 ESKD 대해 모두 염분제한의 효과가 인정되고 있다. 즉, 스테이지 G4 - 5기의 CKD환자의 부종과 고혈압을 나타내는 경우 염분제한은 필수이지만 그외에는 환자에따른 개별사례에 따라 검토해야한다.

◆ 결론 및 정리 ◆

 성인 CKD환자에서 단백질 제한과 염분 제한이 CKD의 진행을 억제하기 위해 권장되고 있으나 최근 부정적인 보고도 있기에 논쟁의 여지가 있으며 어느쪽도 증명되지 않았다.

특히 사춘기, 청년기의 CKD환자는 단백질 제한과 염분제한으로 인한 신장보호효과는 입증되지 않았다.

 성장, 발달이 이루어지는 사춘기·청년기의 CKD환자에서는 엄격한 식사 제한은 권장되지 않으며 기본적으로 일반인과 동일한 식사를  그러나 CKD에 따른 각종 대사 이상이 발생하고 있는 경우에는 식사제한을 고려한다.
그러나 사춘기·청년기의 CKD 환자 스테이지 G5에서 선행적 신장이식의 가능성도 포함하여 적극적으로 신대체 요법의 도입을 검토·준비해야한다.

사춘기·청년기의 ESKD의 원인질환으로는 염류상실을 특징으로하는 CAKUT(선천성 요로이상) 의 비율이 높으므로 이를 유의해서 CAKUT가 원인인 CKD환자에서는 항상 만성탈수의 가능성을 염두에 두고 평소보다 넉넉하게 수분섭취와 염분보충을 지도할 필요가 있다.

◆ 출처 ◆

데이터 베이스：PubMed
기간：1990～2015.7
키워드

 -단백질：diet, protein‒restricted, low protein diet, kidney disease, children
 -염분：sodium, salt, salt intake, sodium intake, sodium restriction, sodium supplementation, dietary salt, dietary sodium, blood pressure, hypertension, GFR, ESRD, ESKD, proteinuria, chronic kidney disease, chronic renal failure, children

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소아 및 청소년의 경우 부모의 지도에 의존하게 되기에 그만큼 부모의 지식과 지도는 매우 큰 영향을 미치게 됩니다.

가끔씩 자녀에 대한 걱정으로 무조건적인 철처한 식이(무단백, 무염 등)를 보게되는데 많이 안타깝습니다.

자녀를 사랑하는 마음을 잘못된 방향으로 쏟지 마시고 올바른 지식과 근거를 바탕으로 지도를 해주시길 바랍니다.