IgA신증환자의 일본생활기

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

요즘 좀 작성이 뜸해졌기에...반성을... 

오늘의 내용은 IgA신증의 진단 그중에서도 조직상의 진단을 중심으로 한 진단내용입니다.

다만 조직상의 내용만으로 진단이 어려운 경우 및 임상적인 내용에 대해서도 같이 기재된 내용이 되겠습니다.

 조직검사가 힘들거나 아직인 경우 특정 질병에 대해서 판단을 하려면 어떤 요소를 봐야하고 어떤 특징을 가지고 있는지를 알수 있는 게시물이 되겠습니다.

예를들어 혈뇨만이 나오는 경우라면 현미경적인 혈뇨만 나오는 경우 혹은 단백뇨가 동반되는 경우 혹은 육안적인 혈뇨가 보이는 경우 등 경우에 따른 자신의 질환에 대한 가능성을 임상적인 경과관찰로 어느정도 점쳐볼 수 있는 게시물이 되겠습니다.

1)배경/목적

IgA신증의 진단은 조직검사에 의해서만 이루어진다.
본 내용은 IgA신증의 정의외에도 진단을 예측하기위한 내용을 간략히 설명한다.

2) 해설

IgA신증은 신장 조직검사로 진단된다.
그 정의는 면역조직 화학적으로 사구체에 IgA의 우위 침착이 관찰되는 신염이다.

이때 루푸스 신장염은 제외한다.
IgA의 사구체에 침착부위는 주로 메산기움 영역으로 사구체의 계제벽에 침착은 있는 경우와 없는 경우가 존재한다. IgG와 IgM의 침착을 보이는 경우도 있지만 그 경우는 IgA의 침착보다 정도가 약하다. (IgM의 경화부위에 강한 침착소견은 제외) C3가 침착되는 경우도 있다. C1q의 침착을 보이는 경우 루푸스 신염의 가능성이 의심된다.

 IgA 신증의 진단은 위처럼 언급한듯이 신장 조직검사에 의해서만 이루어진다.
그러나 임상소견을 통해 IgA신증의 진단을 예측하려는 시도는 보고되고 있다.

 Nakayama는 신장조직검사 전에 소변 적혈구 5개/HPF 이상, 혈청 IgA 수치 315mg/dL 이상, 혈청 IgA/C3 비율이 3.01 이상 IgA 신증으로 진단하여 다른 신염과의 감별에 도움이 되었다고 보고하고 있다.

 "IgA신증 진료지침 제 3판"에서는 소변검사에서 필수조건으로서 지속적인 현미경적인 혈뇨(잠혈), 빈번하거나 간헐적인 지속적 단백뇨 또한 혈액검사상 빈번히 혈청 IgA 수치 315 mg/dL 이상 (성인의 경우)이 관찰된다면 IgA신증의 가능성이 높다고 보고있다. 본 질환과 유사한 신장조직 검사소견을 보일수 있는 질병으로는 자반성 신염 (IgA 혈관염), 간경화증, 루푸스 신염, 류마티스 관절염을 동반한 신염 등으로 각 질환 특유의 전신증상 유무와 검사 소견에 의해 구분하여 감별한다.

3) 현미경적인 혈뇨 단독사례의 감별

현미경적인 혈뇨만 나타내는 경우는 사구체에 기인한 경우 경과 관찰이 일반적이다.
이중에서는 IgA 신증 초기, 비박기저막 질환, Alport 증후군 등이 대다수를 차지하게 된다.
IgA 신증이나 Alport 증후군에서는 단백뇨를 동반하는 경우가 많지만 경과관찰후 임상적 특징, 감별내용을 기재한다.

(1) 비박기저막질환 (얇은 기저막 질환)

비박기저막 질환은 일반적으로 무증상 혈뇨 사례에서 전자현미경으로 사구체기저막의 미만성 비박화를 확인하여 진단한다.
일반적으로는 남녀 모두 사춘기 또는 젊은 성인기에 현미경적 혈뇨를 보인다. IgA신증과는 달리 육안적 혈뇨는 일반적이지않다. 또한 대부분 단백뇨를 보이지 않고 동반하는 사례라도 1 - 2g/일 이하를 보인다.

 가족성 혈뇨를 보이며, 조기 IgA신증과 비박기저막 질환 모두 소아가 현미경적 혈뇨만을 보일 수 있으며 임상적인 구분이 어렵다.
한편, 현미경적 혈뇨 단독의 가족력 또는 신장조직검사에서 진단된 비박기저막 질환의 가족력을 가진 경우는 비박기저막 질환의 가능성이 99%이상이며, 조직검사는 필요 없다고 보고된다. 일반적으로 예후는 양호하고 경과관찰만 이루어지지만 예후불량의 사례도 있기에 주기적인 소변, 신장기능 검사를 권장한다.

(2) Alport 증후군

Alport 증후군은 IV형 콜라겐 α사슬이상에 의한 질환이다.
지속적인 현미경적 혈뇨로 인해 감별이 필요한 대상이 되는 경우가 대부분이지만 점차 단백뇨, 혈뇨가 명확하게 늘어 신장기능의 저하가 이루어져 30세 무렵까지 말기 신부전으로 진행하는 경우가 많다. 가족력에서 가장 빈도가 높은 X염색체 연쇄우성유전 형식을 통해 감별하는 경우가 많지만 다른 유전형식의 보고도 이루어지고 있다. 감음성 난청과 눈의 이상의 사례가 많다. 진단은 신장 조직검사상의 조직을 전자현미경으로 특징적인 사구체 기저막의 변화와 신장 조직 또는 피부 조직의 일부를 이용하여 유전자 산물인 Ⅳ형 콜라겐 염색을 통해 특유의 변화 (주로 Ⅳ형 콜라겐 α5사슬 이상)를 확인함으로서 진단된다. 확정진단에는 유전자 검사 (α3 사슬, α4 사슬, α5 사슬)을 필요로하는 경우도 있다.

4）IgA신증과 유사한 사구체 병리소견을 보이는 질환의 감별

신장 조직검사상 IgA신증과 감별이 어렵고 임상적인 감별의 필요성이 있는 질환으로는 자반성 신염, 간경변을 동반하는 질환, 루푸스 신염, 류마티스 관절염, 셀리악병, 인간 면역결핍 바이러스 감염 등을 들수있다. 그 외에도 메산기움 영역에 IgA침착이 이루어지는 사구체병변 사례가 다수 보고되고있다 (표 1)
또한 이식신에서도 IgA침착을 보일 수 있다. 일반적으로 신장 조직검사시 각 질환별 임상증상 및 소견과 검사결과에 의해 명확하게 감별이 가능한 경우가 많으나 감별은 가능하지만 명확하지는 않은 경우도 존재한다.

<표 1>. 신장조직상 IgA의 사구체침착을 동반하는 질환

(1) 자반성 신염 (IgA 혈관염)

자반성 신염은 10세 전후 발병율이 가장 높은 혈관 면역 글로불린 (IgA) 침착형 혈관염으로 자반 (100%), 복통, 관절염 및 사구체신염 등을 동반 (표 2) 한다. 자반증의 피부 조직검사에서는 백혈구 파쇄성 혈관염을 나타낸다. 신장조직만으로 IgA신증과의 감별은 어렵다. 다리에서 둔부를 중심으로 약간 도드라져 만져지는 자반 (palpable purpura)이 나타나는 것이 특징이며, 이 자반이 IgA신증과의 감별 포인트가 된다. 대부분 자반 출현후 4주 이내에 혈뇨 혹은 혈뇨와 단백뇨 증상이 나타나게 된다. 피부의 발진은 이전에 나타난 발진과 새롭게 늘어나는 발진이 혼재하게되며 색조는 빨간색에서 청자색, 형태는 점의 형태부터 불규칙적인 자반까지 다양한 모양을 나타내게된다. 그러나 자반에 대해 자각이 없거나 자반 발병후 경과하여 흉터만이 남는 경우 진단이 불가능할 수도 있다.

신증후군을 보이는 경우가 IgA신증보다 많다.

<표 2> 자반증 소아의 사례 100건을 통해 살펴본 자반증성 신염에서 임상적인 특징

(2) 간질환에 의한 사구체조직

간경변에 의한 사구체조직은 일반적으로 경미한 현미경적 혈뇨, 단백뇨를 보이고 메산기움 영역의 IgA침착과 다른 면역 글로불린이나 보체의 가벼운 침착을 동반하는 사구체 조직이 관찰되는것이 특징이다. 특히 알코올성 간경변과 문맥압 항진증(Portal hypertension)에 대한 비신(비장과 신장) 션트 설치후 비간경변 문맥섬유증이 가장 일반적이지만 바이러스나 원인불명 만성간염 등에서도 발병한다. 육안적 혈뇨를 보이는 경우도 있으나 빈도는 IgA신증에 비해 적다. 신장기능저하는 드물고 사구체 병변의 조직상태와는 일치하지 않는다. 고도의 단백뇨는 드물다. 간경변에서 고혈압은 희귀하고 고혈압의 존재는 사구체신염의 존재를 시사한다. 간경변만으로 혈청 IgA는 높은 수치를 나타내지만 신장질환을 동반하는 경우 다량체를 중심으로 한 혈청 IgA 수치가 높은 경향을 보인다. 혈청 C3 (드물게 C4)의 저하를 보인다. 낮은 보체혈증과 간질환의 심각도는 관련을 보이지 않는다.

(3) 류마티스 관절염

류마티스 관절염에 동반되는 신장질환은 다양하지만 메산기움 증식성 신염이 류마티스 관절염 고유의 신장병변의 특징으로 보여진다. 약 50%에서 IgA의 메산기움에 침착을 보인다. 혈뇨를 보이며 신부전으로의 진행은 적다.

(4) 루푸스 신염

메산기움 증식성 루푸스 신염 (classⅡ)은 IgA신증과 비슷한 사구체 병변을 나타내는 경우가 있다. 기본적으로는 전신홍반루프스(SLE)의 진단으로 감별한다.

참고한 자료

a. Glomerulonephritis Work Group. IgA nephropathy：In
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.
Kidney Int Suppl. 2012；2：139—274.
b. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業進行性
腎障害に関する調査研究班報告．IgA腎症分科会IgA腎症診
療指針―第 3 版―
(후생노동과학 연구보조에 의한 난치성 질환 극복연구사업 진행성 신장장애에 관한 조사 연구반 보고. IgA 신증 분과회 IgA 신증진료지침- 제 3 판 -)

인용문헌

1. Nakayama K, et al. J Clin Lab Anal 2008；22：114—8.
2. Dische FE, et al. Am J Nephrol 1985；5：103—9.
3. Aarons I, et al. Clin Nephrol 1989；32：151—8.
4. Packham DK. Nephrology（Carlton）2007；12：481—6.
5. Donadio JV, et al. N Engl J Med 2002；347：738—48.
6. Saulsbury FT. Medicine（Baltimore）1999；78：395—409