IgA신증환자의 일본생활기

안녕하세요.
제이슨99 입니다.
오늘은 제가 앓았던 IgA신증에 대해서 전반적인 글을 써보려고 합니다.

물론 아시는 분들도 계시겠지만 IgA 신증에 대해서는 아직 밝혀지지 않은 면이 많습니다.
그러나 밝혀진 점도 많습니다. 밝혀지지 않은 부분만을 생각하며 IgA신증 전체에 대해서 알아보려하지 않는것은 스스로 치료의 길을 포기하는 것과 같다고 저는 생각합니다.
그런 의미에서 기본적인 내용을 포함해서 IgA신증에 대해서 알아보겠습니다.

IgA 신증 개요

한국, 일본을 비롯한 동양에서 가장 많은 만성 사구체신염으로 (30% 이상으로 추정) 조직검사를 하면 사구체의 메산기움 영역이라는 부분에서 세포의 증식을 볼 수 있으며 메산기움 영역에 면역 글로불린 (항체로서 작용하며 IgA, G, M, D, E 등의 종류가있다)의 일종인 IgA가 침착하는 질환입니다. 
(인종적으로 동양인에게 가장 많아 서양,구미에서는 발생빈도가 낮아 동남아에서도 많이 발병하고 있을것으로 보이나 한국, 일본처럼 건강검진의 빈도가 적으므로 확인/확진이 되지 않고있으리라고 예상됩니다.)

어떤 항원이 몸에 들어가 (특히 목이나 장의 점막) 이에 대한 항체로 정상적인 IgA와는 구조적으로 변형이 일어난 IgA1이 생산되고, 이 면역 복합체가 메산기움 영역에 침착하는 것으로 간주하고 있으나 아직 원인이 되는 항원이 밝혀지지않아 현재 원인불명입니다. 최근에는 일본에서는 편도를 중심으로 만성 감염과의 관계가 주목받고 있습니다.

IgA 신증의 증상은 다양하며 종종 재발성, 지속성 혈뇨나 만성 신장염 증후군으로 발전하는 양상을 보입니다. 특별한 증상이 없어 검진이나 다른 질병으로 소변 검사시 단백뇨, 혈뇨 혹은 (감기, 장염 등)감염에 따른 육안적 혈뇨에 의해 발견되는 경우가 많습니다.

옛날에는 IgA 신증은 예후가 좋은 만성 사구체 신염으로 간주했지만 신장 조직검사가 보편화됨에 따라 반드시 예후가 좋다고는 말할 수 없으며 20년후에는 30~40 %가 신부전으로 진행되는 것이 밝혀졌습니다. 또한 건강 상태는 시기에 따라 변화가 이루어지기에 조직검사의 시점에서는 활동성은 낮았다고 해도 몇년후에는 매우 활동성이 강한 병변으로 바뀔수도 있으므로 방심할 수 없는 질병입니다. 정기적 인 소변/혈액 검사는 물론 상황에 따라서는 조직검사를 통해 항상 상태를 살펴볼 수 있어야합니다.
자반성 신장염이나 간경변에서도 2차성 IgA 신증으로 진행되며 원발성의 IgA 신증과는 별개로 생각할 수 있습니다.

IgA신증의 진행

a. 체내의 면역물질중 IgA (면역글로블린 A)가 어떤 이유에서인지 당의 일부가 결핍된 변형 IgA (당쇄부전 IgA 일명 IgA1)가 생산된다.
b. 당쇄부전 IgA (IgA1)는 서로 잘 결합되는 구조를 가지고 있고, 이 IgA1가 혈액을 타고 신장의 사구체 (정확히는 사구체중 메산기움영역)에 응집되어 뭉쳐진다.
c. 세포의 면역을 담당하는 T림프구는 사구체에 문제(처리를 해야할 외부항체 등이 존재)가 있다고 판단
d. T림프구는 사구체의 이상을 해결하기위해 호중구, 매크로퍼지 등의 백혈구에 지령을 내려 사구체를 공격
e. 정상적으로 작동중인 사구체가 공격을 받음으로 인해 혈관염이 발생
f. 혈관염으로 인해 혈뇨 및 단백뇨가 발생
g. 혈관염이 완전히 진행되면 해당 사구체는 염증에 의한 흉터로 인해 경화되며 경화된 사구체는 아무런 기능을 하지 못한다.
h. 혈관염은 다시 주변의 사구체로 계속해서 진행된다. 
i. 이후 g -> h 를 반복

# a의 이유에 대해서는 여러가지 설이 있으나 주로 외부의 항원(바이러스나 세균 등)으로 인한 것이라는 설이 유력
# b까지 진행이 되어 신장에 IgA응집이 일어나는 케이스는 1/10명의 비율로 비교적 높게 일어나나(일본 데이터) 그중에 IgA신증으로 발전하는 케이스와 그렇지 않은 케이스가 있으며 이유에 대해서는 현재 명확하지않음. 
# c 어째서 T림프구가 오작동을 일으키는지 여부는 명확하지않음.
# d 최근의 연구에 따르면 T림프구는 편도에서 생성된다는 연구결과가 나와있다. (https://cancer.osu.edu/news-and-media/news/tonsils-make-t-cells)
일본에서 IgA신염환자의 편도선을 제거하기 시작한것은 임상적인 판단에 의한 결과이지만 최근에는 이를 뒷받침하는 연구결과가 나오고 있으며 편도선에 관한 일본의 연구가 많은것은 임상에서 편도선 적출 + 스테로이드 펄스가 효과를 발휘하고 있기에 그 원인을 찾기위한 연구의 결과로서 나타나고 있다.

IgA신증에서 혈뇨와 단백뇨의 의미

혈관염으로 인해 사구체가 공격을 받으면 우선 혈뇨가 발생합니다.
초기단계에서는 단백뇨가 발생하는 경우와 발생하지 않는 경우가 있는데 발생하지 않는 경우는 아직 사구체 여과망의 손상까지는 이르지 않았거나 혹은 발생한 소량의 단백질을 세뇨관에서 재흡수한 경우입니다. 그러나 사구체의 혈관염은 한개의 사구체에서 일어나는 일이 아니라 대규모 사구체로 번지는 상황이기에 모든 사구체에서 발생하는 혈뇨와 단백뇨의 합산이 소변검사의 결과가 됩니다.
그 때문에 혈뇨가 심하다라는 것은 그만큼 혈관염에 의해 피해를 받고있는 사구체가 개체수가 많다 라는 의미로 직결됩니다.

다만 단백뇨는 조금 다릅니다.
단백뇨는 [현재 혈관염에 의해 여과망이 망가지는 사구체에서 흘러나오는 단백질], [혈관염에 의해 이미 경화된 사구체에서 흘러나오는 단백질]의 합계가 됩니다. 

그렇기에 신장내과의는 단백뇨의 양을 주요 지표로 사용하고 이를 통해 향후 예후를 판단합니다.
즉, 단백뇨는 이미 망가진 사구체의 증거이자 앞으로도 사구체가 지속적으로 어떤 예후를 보일지를 단적으로 알려주는 지표가 되는겁니다.

혈뇨 = 혈관염이 진행중인 사구체에서 배출 (사구체가 공격받고있는 증거)
단백뇨 = 혈관염이 진행중인 사구체의 여과망이 망가져 배출되는 단백뇨 + 혈관염의 결과 경화된 사구체를 통해 여과망을 통과해 배출되는 단백뇨 

상기 내용의 자세한 내용은 IgA신염 근본치료 네트워크 ( https://hellojworld.com/34 )에 더욱 자세히 나와있습니다.

Cr (혈청 크레아티닌)의 의미

크레아티닌은 근육을 움직일때 필요한 크레아틴이라는 아미노산이 분해된후 나오는 노폐물입니다.
크레아티닌은 근육 주변의 혈류를 타고 결국 신장에 도착합니다. 그래서 혈액이 여과되는 노폐물인 크레아티닌은 몸에 불필요한 물질이므로 (신장에서만 처리가 이루어지고 거의 재흡수가 일어나지 않습니다.) 혈액으로 돌려보내지 않고 소변으로 배출됩니다.

즉, 크레아티닌은 노폐물이기에 낮을수록 좋은것이고, 이 크레아티닌의 처리(여과)가 가능한 유일한 장기가 신장입니다.
그렇기에 이 크레아티닌의 처리로 신장기능을 간접적으로 측정하는 것입니다.

단위를 보면 mg/dl 입니다.
즉, 혈중농도가 문제가 됩니다. 당연하게도 탈수나 링겔 등을 맞으면 수치가 변동하게 되는 이유를 여기에서 알수 있습니다.

IgA신염 환자의 식이의 필요성

신장의 처리하는 여과의 업무는 식이에 따라  80이 되기도 120이 되기도 합니다.
신장의 역할은 여러가지이지만 역시 생명유지활동에 가장 중요한 내용은 대사활동이고 그중에 필수적인 내용이 여과에 의한 노폐물처리입니다. 크레아티닌 자체는 몸의 근육량에 따라 정해지기에 아무리 낮춰도 결국 개인에 따라 더이상 줄일수없는 한계가 당연히 존재합니다.
그러나 단백질 대사의 경우 기본적으로 섭취하는 단백질에 따라 처리해야하는 단백질의 양이 변화하게됩니다.

단백질 대사
단백질의 경우 섭취후에 신체에서는 크게 두가지 사용법이 존재합니다.

1. 에너지원으로서 사용
2. 근육으로 합성

신장에 부담을 주는 요소는 1로서 에너지로 사용되고 난 이후 남는 찌꺼기를 요소질소 (BUN)이라고 하며 이를 신장에서 처리하게됩니다.

성인의 경우 일반적으로 생각보다 많은 단백질을 필요로하지 않습니다.
이유로서는 우리 몸에서 단백질의 배출을 가능한 막고 있으며 단백질을 재활용해서 필요한 부분만 재구축한다는 점(단백질은 우리몸의 구성뿐만 아니라 면역물질 등도 만들 수 있는 만능 블럭이라고 생각하시면 됩니다.) 어른의 몸은 이미 대부분 구성이 끝나 성장이 이루어지지 않는다는 점.

식이법의 계산 방법에 대해서
BUN < Cr X 10 : 섭취된 단백질과 칼로리가 균형을 이루고 있는 상태
BUN > Cr X 10 : 섭취 단백질 과다 or 칼로리 부족

신증에서의 저염식의 당위성에 대해서

염분의 과잉섭취는 혈액의 삼투압 유지를 위해서 혈액중 대량의 수분을 끌어들이게 됩니다.
결과적으로 체내에 순환되는 혈액량이 늘어나게 되고 그 결과 말초혈관에 가해지는 저항이 강해져 혈압이 높아지게 된다고 논리입니다. 즉, 저염식의 이유는 혈압의 제어를 위한것이 됩니다.

위의 식이를 하는 이유를 보셨으면 알겠지만 위 이유가 식이를 하는 이유이며 반대로 식이는 신기능 유지에 도움이 되는것일뿐 치료와는 관계가 없음도 알수있으실 겁니다.
(예외적으로 혈압으로 인한 신기능저하의 경우 식이와 혈압강하제가 치료로 이어질수 있습니다.) 
마찬가지로 혈압강하제(혈압약)도 치료가 아님을 알수있으실 겁니다.

# 저염, 저단백이 어느정도 신기능의 유지에 도움이 되는지에 대해 명확하게 연구, 증명된 논리는 없습니다. (저염, 저단백의 기준에 따른 결과연구 등)
# 증명되지는 않았으나 신기능 유지에 긍정적이라는 연구결과는 있습니다.

IgA신염 환자에게 있어서의 신기능 정상의 의미

IgA신염은 단적으로 말하면 사구체의 혈관염이라는 단 한마디로 축약이 가능합니다.
그러나 사람의 사구체는 좌우합쳐서 약 120만개의 사구체가 존재하고 있고 개인차가 많지만 신염의 진행속도는 그렇게 빠르지 않습니다.
때문에 대부분의 환자가 혈뇨, 단백뇨가 발견되었을때는 신기능정상이라는 판정을 받는 경우가 많습니다.

오히려 이 요소 (진행이 느림, 신기능 정상) 이기에 다들 안심을 넘어서 방심을 하는 케이스가 많은것이 문제가 된다고 개인적으로 생각합니다.

신기능이 정상이라는 의미는 어디까지나 Cr이 정상(크레아티닌의 여과작업이 정상적으로 이루어지고 있다)이라는 의미일뿐이며, 이는 곧 사구체가 받는 부담은 무시하고 현재 여과는 제대로 처리하고 있다는 결론에 불과합니다. (즉, 사구체가 망가지면서도 여과작업만 하고있다면 신기능은 정상으로 나타난다는 것입니다.)

비유를 위해 A와 B 두 회사를 통해 설명을 해봅시다.

 A: 사원수 20명의 회사로 연매출 100억
 B: 사원수 10명의 회사로 연매출 100억

A와 B 두회사를 비교하면 사원의 능력이 동일하다면 B의 사원은 그만큼 A의 사원보다 두배의 일을 해야합니다.
즉, A,B 어느쪽도 100억이라는 연매출을 위해 일을 처리하고 있지만 각 1명의 직원이 하고 있는 일의 양 (1개의 사구체가 하고 있는 일의 양)은 다르며, B의 직원(사구체)는 혹사당하고 있습니다.

사구체는 보상기능이 있기에 망가진 사구체가 발생하면 다른 사구체가 망가진 사구체 대신 계속해서 여과를 진행합니다.
사원수가 10->9 명이되면 10명이 각각 10억씩 담당하면 될일을 9명이 한명당 11억이상의 일을 해야합니다. 
즉, 망가진 사구체가 늘어나도 각 사구체에 부담이 늘어날뿐 전체 여과자체는 계속해서 이루어집니다. (Cr변화없음)

반대로 Cr 에 급격한 상승이 일어나는 시점은 어떤 의미를 가질까요? 바로 사구체의 보상기능으로 대처가 불가능한 상황까지 와버렸음을 알려주는것입니다.
즉, Cr 이 높아지기 시작했다는것은 지금까지 보상기능으로 쿠션역할을 해주었던 사구체가 줄어들기 시작했다는 것을 의미하는것으로 앞으로 Cr이 급격하게 상승할것이라는것을 알려주는것입니다.

그렇기에 "신기능 정상"이라는 의미를 잘 생각해보셔야 합니다.

반복되는 얘기이지만 사구체의 혈관염이 진행되면서 시간의 흐름에 따라 A상태였던 사구체가 혈관염의 진행으로 세포괴사가 진행됨에 따라 B로 진행된다는 것입니다.
그러나 겉으로 보기에는 A나 B나 Cr의 차이는 없습니다. 왜냐하면 정해진만큼의 일(100)을 처리하고 있기에 현재의학수준으로 임상에서 내부의 사구체부하를 확인할 수 있는 방법이 없기때문입니다.
세포괴사(경화) 정도를 보기위해서는 조직검사가 필요하나 조직검사로 모두 확인할 수 있는것은 아닙니다.
왜냐하면 조직검사로 떼어낸 세포가 전체의 조직을 대표하는 (평균적인) 사구체라고 단정지을수 없기때문입니다.

결론으로 신기능 정상이니 괜찮다 라는 생각은 매우 안이하기 짝이없는 생각이고, 일본에서 조기치료가 강조되는 이유입니다.

가끔보면 많은 단백뇨 배출에도 불구하고 "스테로이드의 부작용이 걱정되기에 경과관찰만 계속하겠다..."라는 환자가 많이 보입니다. 스스로의 신장에서 어떤일이 일어나는지 알고나면 부작용이 문제가 아니라는것을 알계되실겁니다.

신기능의 손상으로 신부전인 환우의 경우 신기능을 회복할 방법은 현대의학으로는 존재하지 않습니다.

(만약 신장을 회복시킬 수 있다며 접근하는 분이 있다면 의심할여지없이 사기꾼이므로 주의하시기를 바랍니다.)
그러나 조기발견으로 치료의 가능성이 있으나 스테로이드의 부작용 때문에 억지로 스테로이드 치료를 거부하고 있는 환자가 저는 제일 걱정됩니다. 

식이요법은 현상유지의 방법이고, 이는 수명이 다하는 날까지 신장기능의 보존을 목표로하는 것입니다.
환우가 5,60대 이상의 고령이라면 식이, 혈압 등의 제어를 통해 수명이 다하는 날까지 신장기능을 보존하는것도 불가능하지만은 않다고 생각합니다.

그러나 IgA신증의 경우 발병연령은 매우 고른 분포를 보이고 있습니다.
흔히 IgA신증의 예후로서 일본의 데이터이기는 하나 진단후 20년경과후 약 40%, 30년 경과후 약 50%가 신부전 상태가 된다는 예후 데이터가 있습니다.
즉, 신기능저하는 시간문제일뿐 결국 진행이 되고있다는 결론입니다. (신기능이 먼저인지 수명이 먼저인지의 문제가 될 뿐입니다.)

지금 1,20대의 IgA환우가 30년후에는 약 50%가 신부전이고 그때의 나이는 4,50대입니다.
이 환우들이 50, 60, 70, 80대가 될때는 신부전에 들 확률은 얼마나 될까요?

그리고 만약 신대체중 이식을 하게되면 스테로이드는 더더욱 사용하게될 것입니다.
(단순 면역억제재로서의 사용뿐만 아니라 급성거부반응의 경우 스테로이드 펄스가 흔히 사용됩니다.)

젊거나 어린 환우일수록 조기치료를 해야하는 이유입니다. 
차라리 신약에 대한 명확한 비전이나 자연관해에 관한 믿음을 가지고 있다면 괜찮습니다.
그러나 어느쪽도 현재로서는 명확한 답이 없으며 자연관해의 경우에는 어떤 경과로 이루어지는지 그 매커니즘이 불투명합니다.

부디 경과관찰이라는 핑계로 본인 or 자녀의 질병에 대한 고민에서 도망치지 마시길 바랍니다.

참고링크

IgA 신증 40여 년 - The Korean Journal of Medicine - http://www.ekjm.org/upload/7704435.pdf