IgA신증환자의 일본생활기

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

해당 글은 제가 신장병 커뮤니티에 올렸던 글을 정리해서 올리는 게시물입니다.

일본에서의 펄스치료(이하 홋타식)과 한국의 펄스치료(대표적으로 조XX내과)의 차이에 대해서 글을 써보고자합니다.

참고로 대학병원의 펄스 시술에 대해서는 제가 아는바가 적으므로 언급하지 않는 방향으로 하겠습니다.

핵심이 되는 내용은 스테로이드의 효과중 어느쪽을 중시하여 사용하는지에 대한 내용입니다.

스테로이드 효과

1. 모세혈관 수축작용 (사구체의 모세혈관이 수축됨에 따라 입자가 큰 단백뇨가 통과하기 힘들어져 배출이 감소한다.)

2. 항염증작용으로 체내의 염증을 제거한다.

3. 면역체계약화에 이어 면역의 리셋 (T세포의 면역 리셋)

홋타식 vs 한국 펄스치료

1. 공통점

스테로이드 펄스를 주요 메인 치료법으로 사용한다.

2. 차이점

제가 작성하는 글의 메인으로 정확하게 말하면 "치료법으로서 펄스를 사용한다" 이외에는 전부 다르다는게 제가 내린 결론입니다.

외적인 요소에서의 차이점

1. 치료방식

홋타식은 기본적으로 편도선 적출을 기본으로 시술합니다.

IgA신증의 원인이 편도선의 T세포에서 비롯되고 있다고 믿기때문입니다.

반면 한국의 대부분의 의료시설에서는 신증과 편도선의 관련성에 대해서 부정적입니다.

그렇기에 일본은 편도선적출 + 스테로이드 펄스 시술을 기본치료법으로 사용하며, 한국의 경우 스테로이드 펄스 단독 사용이 됩니다. (물론 한국의 경우 스테로이드 펄스를 IgA신증의 치료법으로 사용하는 병원은 거의 없습니다.)

2. 펄스횟수

일본에서는 기본적으로 3회의 스테로이드 펄스를 3주간(1주에 한번씩 연속 3회) 행합니다.

(환자의 병세에 따라 추가펄스도 있으나 1,2회정도입니다.)

한국의 경우에는 기본적으로 1개월에 2번(2주에 한번)씩 최소 5번에서 15번까지 펄스를 행하는것으로 보입니다.

(조xx 병원의 특징으로 한국의 대형병원에서 펄스를 하는 경우 3회가 기본으로 보입니다)

3. 치료목표

이 점이 제가 생각하는 가장 큰 차이점인데 일본은 기본적으로 관해를 목표로 펄스치료를 합니다.

조내과의 경우 단백뇨의 경감을 목적으로 펄스치료를 하는것으로 보이더군요.

근거1. 한국은 혈뇨여부는 신경쓰지 않는다.

근거2. 한국은 단백뇨의 수치만 신경을 쓴다.

일본은 혈뇨 및 단백뇨를 포함한 소변의 이상의 해결(관해)을 목적으로 하기에 이하의 치료를 합니다.

1. 변형 IgA항체를 생산을 차단하는 치료로서 편도선을 적출 (일본은 변형 IgA항체를 생산하는 곳은 대부분 편도선이라고 생각합니다)

2. 이후 펄스로 사구체의 메산기움영역에 응집한 변형 IgA로 인해 발생한 염증을 항염증 작용으로 치료한다.

3. 펄스이후 테이퍼링으로 염증을 지속적으로 억눌러 염증의 완전한 제거를 꾀한다.

1-3까지 순서대로 보자면 먼저 편도선을 제거함으로서 병의 원인이 되는 변형 IgA항체가 생산되는 곳을 제거하고 이후 현재 사구체에 존재하는 염증을 제거함으로서 치료의 결과를 내는 프로토콜을 사용합니다.

당연하게도 혈뇨를 중심으로 치료를 하기에 단백뇨 음성은 물론이고 혈뇨가 음성이 되는것을 목표로 치료를 합니다.

반면 한국의 펄스는 이하와 같은 치료를 합니다.

1. 펄스에 의한 치료를 한다.

(일본과 치료법은 같지만 편도선 적출의 부재와 스테로이드 펄스의 실행횟수 등에 차이가 있습니다.)

2. 펄스이후 테이퍼링으로 단백뇨 제거를 노린다.

근거1. IgA신증과 다른 신증의 치료에 차별점을 두고있지않은 점 (일본에서는 IgA신증에서만 편도선 적출이 이루어지고 관해를 위한 치료로 펄스시술이 이루어집니다.)

근거2. 단백뇨의 제거에만 신경을 쓰고 있는 점

근거3. 단백뇨가 음성으로 내려가면 치료를 종료하는 점

한국에서 펄스로 혈뇨마저 없어지는 분들의 경우 기대한 효과라기보다 스테로이드 펄스로 인한 항염증작용으로 인해 염증이 사라진 케이스라고 보입니다. (즉, 한국에서의 기대효과는 아닌것으로 보입니다.)

즉, 일본과 한국의 펄스치료의 차이는 제가 처음에 언급한 스테로이드의 항염증작용이 메인인가 혈관수축에 대한 작용이 메인인가가 차이가 되겠습니다. 

추가내용

한국에서 펄스 치료를 받을때 먼저 하면 좋은 시술

이 내용은 어디까지나 저의 개인적인 추천이며, 펄스 치료를 받겠다고 결심을 한 환우가 펄스를 받기전에 받으면 좋을 시술에 대한 내용입니다. 판단은 환우가 해주시길 바랍니다. (사실 저의 모든 글이 환우에게 판단을 맡기는 내용이기는 합니다.)

1. 치주염 치료

치주염에서 IgA신염이 발발하는 경우가 종종있습니다.

빈도로 보면 매우 낮습니다만 실제 단순 발치만으로도 혈뇨가 그치는 경우도 보고되고 있습니다.

때문에 펄스중이나 펄스후에는 치주염 치료가 힘들수 있으므로 펄스를 받기전에 먼저 치주염 치료를 권합니다.

렌트겐 사진으로 간단히 치주염 여부는 확인할 수 있으므로 이후 신경치료나 발치 등 본인이 선호하는 치료를 받으시면 됩니다. 특히 사랑니를 집중적으로 확인해보시기를 바랍니다.

물론 신장내과와의 협진은 기본입니다.

2. 구강호흡의 개선

구강호흡은 가볍게는 감기, 심하게는 IgA 관해후 재발에 영향을 줄 수있는 요소입니다.

사전에 습관을 고치도록 하는것이 좋습니다.

방법으로는 이하의 방법이 있습니다.

-하루 30번정도 아, 이, 우, 에, 오의 입모양을 짓습니다. 

https://www.youtube.com/watch?v=I64QShifm8Y

-취침중의 구강호흡을 막기위해 마스크를 사용합니다.

http://storefarm.naver.com/cocokara/products/711401284

-위와 마찬가지로 구강용 테이프를 사용합니다.

http://blog.naver.com/cpapcare/220590598005

3. 코가글의 습관화

이 내용도 감기와 상기도 염증을 막는데 효과가 있는데 생리식염수를 통한 코세척입니다.

주로 아침, 저녁 혹은 귀가시에 하면 감기 예방효과가 있습니다.

4. B스팟 (상인두 치료)

이 내용은 코가글의 강화판입니다.

매우 강력하고 부작용도 없는 치료입니다만... 매우 고통스럽습니다.

자세한 내용은 제가 전에 남긴 게시글을 보시고 확인해보세요.

이 치료는 IgA신증뿐만 아니라 자가면역 질환 (루프스 등), 비염 등 폭넓은 효과를 보입니다.

5. 편도선 적출

가장 언급하기 꺼려지는 내용입니다만 어차피 제 개인생각이므로 그냥 적겠습니다.

편도선에 대해서는 이전 제 게시물에 자세하게 적었습니다만 편도선의 적출 이유에 대한 논리는 있습니다만 적출하면 안된다는 논리는 없습니다.

단순히 몸에 필요하지 않는 부분은 없다라는 애매하기 짝이없는 설명을 한방쪽에서 주로 할뿐입니다.

특히 이 부분은 환자판단에 맡기는 부분입니다만 저로서는 이해가 안가지만 스테로이드의 부작용 단한가지도 겪는걸로 주저하는 환우가 편도선 적출을 할리가 없으나 저는 하는것이 좋다고 생각합니다.

가끔 IgA신증 환우중에서 단백뇨가 음성이 되었다고 관해라고 인식하는 분들이 있는 모양입니다만 틀렸습니다.

관해는 소변검사결과 전부 정상인 상황입니다.(즉, 혈뇨도 없는 상황입니다.)

그렇기에 다시 단백뇨가 배출되었다는 상황을 일컫어 재발이라고 하시는 분은 잘못된 인식을 갖고 계신겁니다.

유일한 치료법인 스테로이드는 장점과 단점을 알고 사용함에 따라 환우에게 관해라는 결과를 불러올수도 있고, 부작용이라는 아픈 기억만 남길수도 있는 물건입니다. 어리석은 말을 믿고 스스로의 가능성을 닫는 행위를 하지 마시기를 바랍니다.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번 게시물에서는 일본에서 보편적으로 이루어지는 IgA신증에서의 치료방침에 대해서 알아보겠습니다.

일본 신장학회에서 발행한 책자로 [エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2014 (증거에 기반을 둔 IgA신증진료 가이드 2014)] 라는 타이틀의 데이터를 근거로 제시합니다.  (일본신장학회에서 신장내과 권위들이 모여 신장질환진료를 위해 작성한 가이드로 엄밀히 말하자면 일본의 신장내과의사들에게 지침을 주기위한 가이드가 됩니다. 즉, 일본의 신장내과의들은 이 가이드를 기초로 환자를 지도하게 됩니다.)

이 글에서 근거는 크게 이렇게 나누어집니다. 

추천 그레이드 A-강한 과학적인 근거가 있으며, 강력하게 추천

추천 그레이드 B-과학적 근거가 있고 추천됨

추천 그레이드 C1-과학적 근거가 없거나 희박하나 추천됨

추천 그레이드 C2-과학적 근거가 없거나 희박하고 추천되지 않음

추천 그레이드 D-효과가 없거나 해를 끼칠 가능성이 시사되어 하지않을것을 권고

P11)

CQ1. 부신피질 스테로이드약은 IgA신증에 추천할 수 있는가?

추천 그레이드 B  단백뇨≧1.0g/Day 그리고 CKD G1~2(사구체여과율 60이상)의 IgA신증의 신기능손상의 진행을 억제하기위해 단기간 고용량의 경구 스테로이드 요법 (소론도 0.8~1.0mg/kg 을 약 2개월간 사용하고 이후 감소시키며 약 6개월간 투여) 를 추천한다.

추천 그레이드 B 단백뇨≧1.0g/Day 그리고 CKD G1~2(사구체여과율 60이상)의 IgA신증의 신기능손상의 진행을 억제하기위해 스테로이드 펄스 요법 (메틸 프로드니솔론 1g 3일간 점적주사(혹은 정맥주사)를 격월로 3회 + 프레드니솔론 0.5mg/kg 격일로 6개월간 투여) 를 추천함

추천 그레이드 C1 스테로이드 요법은 단백뇨 0.5~1.0g/Day 그리고 CKD G1~2(사구체여과율 60이상)의 IgA신증의 단백뇨를 감소시킬 가능성이 있으며 치료선택지로서 검토해도 좋다.


CQ2. 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 요법은 추천되는가?

추천 그레이드 C1 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 요법은 IgA신증의 소변검사 결과를 개선시키고 신기능손상의 진행을 역제할 가능성이 있기에 치료선택지로서 검토해도 좋다.


CQ3. 편도선 적출 (단독)은 추천되는가?

추천 그레이드 C1 편도선 적출은 IgA신증의 소변검사 결과를 개선시키고 신장기능 손상의 진행을 억제할 가능성이 있어 치료선택지로서 검토해도 좋다.

추가로 현재 펄스를 하고 있는 병원에 대해서는 이하의 데이터가 있습니다.

일본의 신장내과는 전국적으로 약 1403 개( https://caloo.jp/hospitals/search/all/k12 ) 정도 있는것으로 결과가 나와있습니다.

그리고 IgA신증에 대해 편도적출 스테로이드 펄스 치료를 하고 있는 병원은 2010년 데이터로 약 648 개의 시설( http://www.iga.gr.jp/pdf/shisetu648.pdf )에서 행하고 있습니다. (위의 648개의 시설의 경우 편도적출과 스테로이드 펄스를 동시에 시술하는 시설만이 카운트되고 있고 스테로이드 펄스만 시술하고 있는 병원으로 따지면 더욱 많은 병원이 포함될뿐만 아니라 2010년 데이터이므로 현재에는 더욱 늘어나있을것으로 보입니다.)

즉, 일본에서 IgA신증에 대한 보편적인 치료는 편도적출 + 스테로이드 펄스입니다.

자료링크

url : http://www.jsn.or.jp/guideline/guideline.php