IgA신증환자의 일본생활기

제이슨99 입니다.

오늘은 간만에 자극적인 제목으로 낚시글을 작성합니다. (음?)
(그렇다고 게시물의 내용이 거짓말은 아닙니다.)

일단 기본전제로 알아두셔야 할점은 "신장조직의 회복(재생)"은 없다는 점입니다.

신장조직은 기본적으로 회복을 하지않습니다.

왜 회복하지 않느냐구요?
왜 뇌조직은 재생을 하지않을까요? 뇌가 재생한다면 인지증이나 알츠하이머가 없어질텐데요?
왜 척수손상이 일어나면 신체의 마비가 일어날까요? 척수가 재생되면 마비도 없어질텐데요?

똑같은 질문입니다.
인간이 그렇게 태어났기때문입니다.
모든것이 그렇듯이 설계된대로 움직입니다.

그러나 크레아티닌을 낮추는 방법은 있습니다.
그런데 크레아티닌을 낮춘다면 신장기능이 회복되고 있다고 믿고 계십니까?

모든 장기가 그렇지만 모든것은 구조적인 하드웨어와 그것을 운용하는 소프트웨어가 맞물려있듯이 두가지가 나뉘어져있습니다.
소변을 만들어내는 과정은 신장이라는 구조적인 장기와 혈류를 조절하는 운용에 따라 신기능이 달라지게 됩니다.

즉, 신기능이라는 개념을 이해하기 위해서는 신장의 구조와 그 운용을 제대로 이해할 필요가 있습니다.

GFR = Kf · P(uf) = k · S · (ΔP-ΔΠ)

사구체 여과계수 (Kf)는 필터의 투과성(k)와 면적(S)으로 계산되며 여과의 원동력 (P(uf))은 정수압 차 (ΔP)보다 작고, 콜로이드 이온의 삼투압 (ΔΠ)을 마이너스한 값이 된다. 정수압 차이는 사구체 혈압 (약 50 mmHg)과 보우먼 주머니의 압력 (약 15 mmHg)의 차이이다. 콜로이드 이온 삼투압이란 혈장에 포함된 약 7%의 단백질 분자에 의해 발생하는 삼투압이며 여과필터는 대부분 단백질을 통과시키지 않기에 여과된 소변의 단백질 농도는 제로에 가까워지게 됩니다. 

소변을 만드는 과정에 대해서 ( https://hellojworld.com/74 )

간단한 설명을 추가하자면 사구체는 혈관이 실타래처럼 얽혀있는 기관이며 주머니 (보우먼 주머니) 에 혈관과 주머니를 나누는 얇은 벽이 여과를 위한 필터역할을 합니다. 이 사구체의 여과는 순수하게 모세혈관 내부와 외부의 압력차를 이용한 역학 에너지 (순수한 운동, 위치 에너지) 만으로 여과가 이루어지게 됩니다. 이때 사구체의 여과량 (즉, 사구체의 여과결과물 = 원뇨) 에 영향을 미치는 요소는 혈류, 사구체 혈압과 보우먼 주머니의 압력차로 발생하게 됩니다.

즉, 정리하자면 한 개의 네프론에 흘러들어오는 혈액의 양 그리고 그 압력차에 따라 여과되는 혈액양 (사구체여과율)은 변동을 하게됩니다.
그리고 이 네프론이 약 200만개가 동시에 작동하고 있는것이 바로 우리의 신장입니다.

그런데 신장병을 앓고 있는 사람은 바로 이 200만개중에 손상을 입는 조직(네프론)이 점점 늘어나고 있는 사람인것이죠.
그러니 당연하게도 1개의 네프론이 여과하는 양이 동일하다면 점점 줄어드는 사구체의 조직에 따라 여과되는 소변도 마찬가지로 줄어들 수 밖에 없습니다.

그럼 이 손상되는 네프론이 점점 늘어나는 상황에서도 사구체여과율이 상승하는 방법 (원뇨가 늘어나는 방법) 은 무엇일까요?

1은 혈액유입량에 대한 내용이므로 바람직한 한가지 방법이 됩니다.

다만 2,3은 "사기"에 해당하는 방법이고 1,2,3을 전부 사용하면 어떤 사기꾼이든 기적의 치료법을 사용할 수 있는 기본이 됩니다.

이 내용에 대해서 이하에서 더 자세하게 다뤄보겠습니다.

1. 혈압(사구체 혈압)을 높임
먼저 혈압의 개념을 정확히 할 필요가 있습니다.
일반적인 혈압은 기본적으로 "전신 혈압"을 일컫습니다.

그럼 제목의 혈압은 무엇이냐면 바로 사구체혈압을 뜻합니다.

보통 사람이 혈압의 변동이 일어나도 사구체혈압은 변하지 않습니다.
무슨 말이냐면 갑자기 어떤 사람이 대량의 염분을 섭취해서 혈관중의 수분을 끌어당기고 이것이 혈압의 상승으로 이어진다고 해도 사구체의 혈압자체가 변하지 않습니다.

그렇기에 일반적으로 혈압이 올라가니 사구체여과율이 올라가거나 혈압이 떨어지니 사구체여과율이 낮아지거나 하지는 않습니다.
그러나 일반적으로 말하는 사구체 보호효과가 있는 혈압약을 끊으면...?
사구체의 혈압이 올라갑니다.

그리고 그만큼 사구체여과율은 올라갑니다.

정수기에 수압을 높이면 그만큼 여과된 물이 더 많아지는 이유와 같습니다.

문제는 수압이 높아진 만큼 정수기의 필터는 곧 수명이 다하게되고 정수기의 필터는 교환하면 되지만 신장은 그렇게 쉽게 교환할 수 없다는 점이죠.

(신장이식을 손쉽게 하시는 분이라면 괜찮겠지만...)



2. 근육량을 줄임
Cr은 근육의 손상에 따른 노폐물입니다.
그리고 이 Cr은 신장의 사구체에서 여과되어 소변으로 버려집니다. (Cr은 거의 전부 사구체에서만 처리가 가능합니다.)
즉, 근육이 있다면 (살아서 움직이는 생물이라면) Cr은 근육의 재구축에 의해 발생할 수 밖에 없고, 근육이 많은 사람은 기본적으로 근육이 적은 사람보다 "더" 많은 Cr을 발생시키게 됩니다.

이를 비유로 말하자면 정수기에서 정수하기 전의 불순물과 정수된 물의 불순물의 차이를 비교해서 그 차이만큼 정수기가 얼마나 "일"을 했는지 파악하는 기준이 된다는 내용이 됩니다.

즉, 키가 크고 근육이 많은 20대, 장신의 남자(A)라면 당연하게도 Cr이 더 높은 수치를 내는것이 당연합니다.
다르게 말하면 고령의 키가 작은 여성(B)이라면 당연하게도 더 낮은 Cr을 나타내게 되는것도 당연하다는 얘기가 됩니다.

그럼 상기 A와 B가 근육량이 어느정도 차이가 날까요?
답은 개인에 따라 다르겠죠.

실은 A가 운동은 거의 하지않고 침대에서만 생활하는 사람이라고 합시다.
그리고 B가 실은 전직 보디빌더로 현재도 취미로 계속해서 운동을 하고 있다고 합시다.

그럼 우리가 생각하는 전제 (A는 Cr이 높고 B는 Cr이 낮을것이다) 가 무너질겁니다.

신기능은 어떻게 계산할까요?
신기능은 그저 간단히 위의 Cr 수치와 성별, 나이를 넣고 계산됩니다.
즉, 성별, 나이에 해당하는 그룹에서 일반적이지 않은 근육량(적던지 많던지)을 가지고 있다면 일반적이지 않은 사구체여과율을 보인다는 의미입니다.

다르게 말하면 "실은 A가 근육이 거의 없다"와 "실은 B가 보디빌더이다"라는 사실을 사구체여과율 공식은 적용하지 못한다는 얘기입니다.

즉, Cr 수치에서 사구체여과율은 대략적으로 계산한 수치 그것이 eGFR ("추정" 사구체여과율) 이라는겁니다.

다르게 말하면 어떤 사람이 침대에서 하루종일 뒹굴고, 식사는 무단백을 계속하며 혈액검사를 하면...?
근육량의 저하에 따라 노폐물에 해당하는 크레아티닌 (Cr) 도 저하하게되고 신장은 별로 일도하지 않고 마치 많은 일을 한것처럼 보이게된다는 의미입니다.


3. 수액
Cr의 단위를 보면 mg/dL 즉, 농도입니다.
다르게 말하면 같은 양의 Cr에서 혈액량을 늘리면 낮아지고, 혈액량을 줄이면 높아집니다.
전자를 과다수분섭취, 후자를 탈수라고 합니다.

즉, 과다수분섭취를 하면 그만큼 Cr은 낮아지게 됩니다.
그렇다고 어느정도의 수분은 섭취하면 좋지만 지나친 수분섭취는 물중독증에 의한 저나트륨 혈증을 불러오게됩니다.

다르게 말하면 수분을 섭취하는게 아니라 정맥을 통한 수분과 전해질을 주사하는 수액은 그만큼 Cr을 저하시키게되고 수액을 맞고 혈액검사를 하면 당연하게도 Cr은 저하하게되고 신기능은 높게 나오게됩니다.




가끔씩 그냥 무작정 Cr이 낮아졌으니 신기능이 회복되었다...라고 외치고 계신 분이 계십니다.
그런데 그런 분들은 크게 두가지로 나뉘어집니다.

1. 사기꾼
2. 신장에 대한 무지

그럼 한가지 질문을 하겠습니다.

여러분들의 소원은 투석까지의 기간연장인가요 아니면 신기능의 개선(Cr의 저하)인가요?
이 두가지 질문이 혹시 같다고 느끼는 분이 계시다면 잘못된 생각을 하고 계십니다.

본인에게 맞는 신기능을 추구하는 것이 중요합니다.
어떤 분은 높은 Cr에서도 몇년간을 유지하는 경우도 어떤 분은 신기능 정상에서도 순식간에 신부전 말기까지 치닫기도 합니다.
이는 달리 말하면 신기능이 아닌 신장 조직을 잘 유지하고 보호해야한다는 의미가 됩니다.

즉, 신장조직 (하드웨어) 이 제대로 유지되어있다면 신기능은 다시 올라갈 수 있습니다.
마치 고혈압(전신혈압)으로 일시적인 신기능 저하가 일어난 사람이나 급성신부전처럼 말이죠.

신장에 유입되는 혈류량 자체가 줄어서 여과량이 줄어든 사람은 조직이 유지되고 있으니 단기간이라면 아직 회복의 여지가 있다는 얘기입니다. (개인에 따라 이 "단기간"의 시간도 다르고 유입되는 혈류량도 다를겁니다. 하지만 그 상태가 계속된다면 사구체의 조직은 허혈성 손상에 의해 영구적인 타격을 입게됩니다.)

하지만 신장조직 (하드웨어) 를 잃은 사람이 본인의 능력(신장조직)이상의 효율 (소프트웨어) 을 높이면 일시적으로 신기능은 좋아질지도 모르나 오히려 신장조직 (하드웨어) 의 손상을 촉진시켜 결과적으로 신기능의 악순환에 빠질뿐입니다.

저는 본인의 상태에 맞는 신기능을 "유지"하는 것이 중요하다고 생각하는 사람입니다.
그리고 신장을 "가늘고 길게" 사용하고 싶은 사람입니다.

신장기능을 "짧고 굵게" 사용하시고 싶은 분이 계시다면?

간단합니다.
혈압약을 끊고 사구체 혈압을 높이는 생활습관을 가지면 됩니다.
고혈압을 장기간 유지하면 더더욱 좋겠지요.

안녕하세요.

제이슨99 입니다.

이번에는 지난번에 다루었던 기본적인 신기능에 대한 내용에서 벗어나 조금(?) 심화한 내용이 되겠습니다.

흔히들 말하는 신기능 정상의 의미와 그 무의미함의 내용이 되겠습니다.

신기능의 측정에 관해

우리가 흔히들 알고있는 Cr이나 GFR을 잠시 머릿속에서 지우고, 얘기를 해봅니다.
신장이 얼마나 잘 기능하고 있는지 알기위해서는 어떤 방법이 좋을까요?

신장의 기능은 우리가 알고있듯이 체액조절이나 전해질 조절, 항상성 유지, 조혈작용 등이 있습니다.
그러나 체액, 전해질 등의 항상성의 변화로 신장의 기능하는 정도를 알아내는것은 매우 어려운 작업입니다.
(실제로 상기내용의 성분이 변화, 항상성을 유지하지못하는것은 eGFR기준으로 30이하에서나 일어나는 현상입니다.)

그렇기에 실제적으로는 기능을 하고있는 사구체의 네프론의 비율을 알아보는것으로 신기능을 평가할 수 있습니다.
그러나 한가지 사구체의 네프론은 소변을 만드는 모든 작업을 하고있기에 질병에 따른 사구체의 손상 부위는 서로 다릅니다.
예를들어 사구체 자체의 손상인가 세뇨관의 손상 혹은 간질의 문제인가가 서로 다릅니다.
그럼에도 불구하고 한개의 네프론 전체의 기능이 없어진것이 아니기에 현재의 신기능은 이러한 일부분이 아닌 전체적인 네프론을 통한 기능(혈액의 여과기능 전체)의 비율을 평가하는것으로 알수있습니다.

그렇기에 사구체에서 여과되는 혈액 (혈장)의 양 (정상적이라면 약 100ml/min) 을 확인하는것이 제일 적합합니다.

이 사구체에서 여과되는 혈액의 양을 사구체여과율이라고 일컫으며 한마디로 정리하면 "혈액을 여과해서 소변을 만들어내는 능력"이라고 할 수 있습니다.

사구체 신염의 진행에 따른 사구체의 경화 (왜 신기능은 회복되는 경우가 있는가?)

사람의 사구체는 좌우합쳐서 약 200만개의 사구체가 존재하고 있고 개인차가 많지만 신염의 진행속도는 그렇게 빠르지 않습니다. 때문에 대부분의 환자가 혈뇨, 단백뇨가 발견되었을때는 신기능정상이라는 판정을 받는 경우가 많습니다.

그런데 이 신기능 정상이라는 의미에 대해서 깊이 생각해본적은 있으신가요?

신기능정상은 기본적으로 Cr이 일정범위에 있거나 (보통 0.6-1.2 정도로 성별에 따라 다릅니다.) 혹은 eGFR 기준으로 60이상을 일컫는 경우가 많습니다.

신장에 대해서 잘 모르는 사람들이 하는 착각들

• 신기능 정상 = 신장에 손상은 일어나고 있지 않다
• Cr이 정상범위 벗어나는 시점이 신장에 손상이 일어나기 시작하는 시점
• eGFR이 상승하므로 신장의 회복이 이루어지고 있다

신장은 염증에 의해서 손상이 이루어지고 신장의 손상이 일어나는 시점은 정확히 말하면 단백뇨(알부민을 포함)가 배출되는 시점입니다. 즉, 소변에서 이상이 이루어지고 있는 시점에서 이미 신장의 네프론은 손상이 일어나고 있고 이 손상은 비가역적이고 회복불가능한 손상입니다.

다르게 말하면 200만개의 네프론은 차례차례로 (정확히는 동시다발적으로) 염증, 혈압, 노화 등등의 원인으로 경화되고 있고 나날이 남아있는 네프론은 줄어들고 있습니다.

그럼 사구체신증의 환자들은 한가지 의문을 가질겁니다.

왜 네프론은 줄어드는데 신기능 (eGFR) 이나 Cr은 회복되는걸까?

이유는 한가지 남아있는 네프론이 더욱 무리를 해서 여과를 해내고 있는 상황인겁니다.

(물론 기본적으로 신기능이 회복은 이전 검사가 기준이므로 이전 검사시에 여과작용이 적게 이루어졌었다...라는 상황도 가능하며 단순 수액을 맞거나 다이어트로 인한 근육의 손실로 크레아티닌이 줄어들수도 있습니다. 그외에도 단순 측정 타이밍에 따라서도 크레아티닌은 약간씩 변화합니다.)

한가지 예외상황으로 네프론 자체는 경화되지 않고 무사하나 제대로 작동을 하지않는 경우가 있습니다.

(급성 신부전이나 일부 고혈압으로 인한 신부전의 경우가 해당합니다.)

위에 언급하였듯이 정상적인 네프론은 그저 줄어들기만합니다.

구체적인 이미지가 힘들다면 아래의 이미지를 사용해주세요.

A 회사 : 200만명이 200원의 매출을 창출하는 회사

B 회사 : 100만명이 200원의 매출을 창출하는 회사

A와 B 어느쪽의 사원이 더 고생을 하고 있을까요?

위의 데이터만을 비교하자면 명확히 B의 사원일겁니다.

이 회사의 사원들이 신입은 들어오지 않고 있고, 일이 힘들어 점점 과로로 사원들이 퇴직하는 상황을 그려보면 어느정도 가늠하실 수 있을겁니다.

즉, 회사를 사람, 사원수를 네프론 수, 매출을 사구체여과율로 바꿔서 생각해보면 이해할 수 있으실겁니다.

위의 예시로 보면 두가지 선택이 있습니다.

(물론 전제로서 사원수는 늘릴 수 없습니다.)

1. 사원에 주어지는 일을 줄인다 (식이를 통한 여과작업이 필요한 내용을 줄인다)

2. 사원에게 마구 야근을 시킨다. -> 매출은 늘어나지만 사원은 점점 떠나간다

    (사구체 압력의 증가로 인한 경화가 가속됨...그러나 일시적으로 신기능의 개선이 보임)

여기서 수많은 사기꾼들 (자연치유나 현미채식 등등) 의 거짓말이 이해가 되실겁니다.

신기능(eGFR)이 상승을 한다고 해도 신장조직 (네프론)의 회복은 없다는것을 말이죠.

(만약 사구체의 경화도를 확실하게 파악하는 검사방법이 나온다면 이러한 사기꾼들이 일소될거라고 확신합니다.)

예) 엔진의 기통이 16->10->5 기통으로 줄어들고 있는데 같은 속도로 달리려면 그만큼 더 피스톤이 많이 일을 해야하는 원리입니다.

사구체의 경화와 Cr의 변화

그럼 사구체가 200만개에서 100만개가 될때 Cr, eGFR은 어떻게 변할까요?

신장은 공여가 가능한 장기입니다.

그럼 신장을 공여한 공여자의 경우 크레아티닌은 어떻게 변화가 될까요?

어떻게 예상하실지 모르겠지만 공여자의 크레아티닌은 처음에는 급격히 상승한 후 점차 정상적인 수치로 돌아오게됩니다.

결과적으로 신장은 한쪽을 적출해도 결과적으로 크레아티닌은 거의 상승하지않습니다.

즉, 신장이 한쪽만 기능해도 사구체여과량이 거의 변화하지않습니다.

이것은 신장이 여분의 능력을 가지고 기능을 하기때문이며 (이를 대체성이라고 합니다.)

남겨진 신장은 적출이전의 배이상의 기능을 하여 사구체여과량을 늘림으로서 Cr을 비롯한 혈액상의 성분이 거의 변화하지않게됩니다.

이 내용을 반대로 해석하면 Cr (크레아티닌) 이 정상수치라고해도 실은 사구체의 네프론이 절반이하인(즉, 절반이상이 경화되어 있는 상태) 경우가 가능함을 예상가능합니다.

반대로 말하면 혈액검사상의 크레아티닌을 중심으로 한 일정수치를 벗어났느냐 (즉, 정상/비정상)으로 신장의 경화도를 추측할 수 없습니다. 즉, 크레아티닌을 통한 신기능 측정은 사구체가 일하는 양(여과율)을 어느정도 추측할 수 있으나 이는 총체적인 개념으로 조직상의 경화정도(네프론의 경화도)를 파악할 수 없습니다.

크레아티닌의 정상범위 이탈

반대로 크레아티닌이 정상치를 벗어났을때는 어떤 상황일까요?

바로 사구체가 대체성에 의한 보상기능으로 대처가 불가능한 상황까지 와버렸음을 알려주는것입니다.

즉, Cr 이 높아지기 시작했다는것은 지금까지 보상기능으로 쿠션역할을 해주었던 사구체가 매우 줄어들었다는것을 의미하는것으로 앞으로 Cr이 급격하게 상승할것이라는것을 알려주는것입니다.

(100명이 들던 무거운 짐을 50명이나 10명으로 들어야하므로 한명한명의 부담이 급격히 커짐에 따라 처리가 늦어지고 있는것입니다.)

대략적으로 크레아티닌이 정상범위를 벗어났을때 사구체의 네프론은 1/3이하로 감소되었을 가능성이 높습니다.
그러므로 혈액검사로 크레아티닌이 정상이니 걱정을 할 필요가 없거나 지금 조치를 취할 필요가 없는것이 아니라 정상일때 치료를 해야하며, 크레아티닌이 정상범위를 벗어났을때에는 이미 늦었다는 얘기가 됩니다.

결론

크레아티닌의 상승은 신장조직 (네프론) 의 손상과 리얼타임으로 연동해서 일어나지 않으며, 일정 손상(전체 신장의 약 2/3에 해당하는 네프론이 손상될때까지) 은 크레아티닌에 반영되지 않는다.

저는 신기능 정상이니 괜찮다 라는 생각의 안이함을 널리 알리고 싶은 사람입니다.

그리고 일본에서 조기치료가 강조되는 이유입니다.

가끔씩 단백뇨가 심각함에도 불구하고 스테로이드의 부작용이 걱정되니 그러한 독한 약은 쓰지않겠다...라고 하는 분들(특히 여성분들)이 자신의 상태에 대해서 알고 저런 생각을 하는지 매우 궁금합니다.

조기치료로 치료가 가능함에도 식이라는 치료가 아닌 방법을 해결을 하려고 하니 저로서는 잘 이해가 안됩니다.

IgA신증의 경우 발병연령은 매우 고른 분포를 보이고 있습니다.

흔히 IgA신증의 예후로서 일본의 데이터이기는 하나 진단후 20년경과후 약 40%, 30년 경과후 약 50%가 신부전 상태가 된다는 예후 데이터가 있습니다. 즉, 신기능저하는 시간문제일뿐 결국 진행이 되고있다는 결론입니다.

당연한 얘기로 네프론의 경화가 진행되는데 그게 언제 표면적으로 나타날 정도로 악화되느냐의 문제일뿐입니다.

20년후 50%가 신부전 (eGFR < 60) 상태라면 나머지 50%는 어떤 상태일까요? 20년동안 같은 수치일까요?

(신기능이 먼저인지 수명이 먼저인지의 문제가 될 뿐입니다.)

지금 1,20대의 IgA환우가 30년후에는 약 50%가 신부전이고 그때의 나이는 4,50대입니다.

이 환우들이 50, 60, 70, 80대가 될때는 신부전에 들 확률은 얼마나 될까요?

그리고 만약 신대체중 이식을 하게되면 스테로이드는 더더욱 사용하게될 것입니다.

(단순 면역억제재로서의 사용뿐만 아니라 급성거부반응의 경우 스테로이드 펄스가 흔히 사용됩니다.)

젊거나 어린 환우일수록 조기치료를 해야하는 이유입니다.