오늘은 출근하는 길에 얼마전까지의 비바람도 거짓말처럼 더운 날씨를 보였습니다. 드디어 더운 여름이 온듯합니다.
날씨와 관련해서 탈수증 특히 고령자의 탈수에 관해서 얘기를 해보려고 합니다. 알고 계시듯이 고령자는 여러가지면에서 건강 약자에 해당됩니다.
더위에 내성이 약하고, 신장 기능은 떨어져있을 가능성이 높죠. 그럼 왜 고령자는 더 탈수상태가 되기 쉬운지 써보려고 합니다. 물론 젊은 사람들 특히 만성진환자는 노인을 기준으로 본인의 생활을 다시 살펴보는것도 도움이 되리라고 봅니다.
탈수의 의미 탈수는 체내의 수분과 전해질 (나트륨이나 칼륨 등)이 항상성을 지키지 못하게 된 상태를 의미합니다.
특히 그중에서 고령자가 탈수되기 쉬운 원인은 다음과 같습니다.
신체의 수분 함량이 감소 인간은 신체의 약 60%가 수분입니다. 이 수분은 주로 근육에 저장되어 있습니다. 즉, 나이가 들고 근육량이 감소함에 따라 체내의 수분량도 줄어들게됩니다.
일반적으로 고령자의 신체의 수분 함량은 젊은 시절에 비해 약10% 감소하여 50% 전후라고 알려져 있습니다. 즉, 몸 안의 수분량이 줄어들기 때문에 젊은 시절보다 탈수증에 걸리기 쉽다는 의미입니다.
신장의 기능의 저하
신장은 음식 등의 소화후 에너지 대사에 사용되고 남은 독소와 노폐물을 소변과 함께 배출하는 기능을 가지고 있습니다. 그러나 신장 질환을 갖고있거나 고령의 경우 신장의 기능이 저하되어있습니다. 따라서 노폐물을 배출하기 위해서는 더 많은 소변양이 필요해지고 배출된 소변(수분)으로 인해 탈수가 되기쉬워집니다.
감각 기능의 저하
고령자의 경우 감각기능이 저하됩니다. 따라서 몸속의 수분이 부족함에 따른 갈증을 느끼기 힘들어지는 경향이 있습니다. 즉, 본인의 의사와는 달리 갈증을 자각하기 어려워지게 됩니다.
이뇨제의 영향
노인은 신진 대사 기능이 저하되어 있기 때문에 약물의 영향을 받기 쉬워집니다. 특히 만성 심부전이나 고혈압을 지병으로 갖고있는 신장질환 환자나 고령자의 경우 이뇨제가 투여되는 경우가 많습니다만 이 이뇨제가 탈수의 요인이 될수 있으므로 주의가 필요합니다.
탈수의 예방에 중요한 것은 수분섭취입니다. 성인의 경우 탈수를 예방하기 위해 적어도 하루 2.5L이상의 수분을 섭취해야합니다.
그러나 음료만으로 수분섭취가 생각보다 어렵다면 수분 함량이 많은 음식을 섭취하는것도 좋습니다. 예를들면 젤라틴이나 한천을 사용한 메뉴, 젤리와 젤리 타입 음료를 이용하는 등입니다. (물론 이 경우 혈당등에 신경을 쓰는 편이 좋습니다.)
특히 평소 수분섭취가 부족한 사람은 여름철 탈수 위험이 더욱 높아집니다. 스스로 수분을 보충하기 쉬운 환경을 만드는 것도 중요합니다.
탈수증 예방에 스스로 노력하면 눈에 보이지않는 위험을 사전에 피하는것이 가능할 수 있습니다.
무리하게 투석을 미룰경우 신부전으로 인한 요독증상이나 전해질 이상으로 일상생활은 물론이고 생명의 위험마저 겪을수 있습니다.
그럼 언제 투석을 하는것이 좋을까요?
일본의 예를 설명해드리겠습니다.
신장기능이 정상의 10-15%이하가 되면 투석이나 이식 등의 신장대체요법(신장기능을 대체하는 치료)이 필요합니다. 일본에서는 "어떤 상태가 되면 투석을 시작하는 편이 좋은가"를 판정하기 위한 "투석도입의 기준"(후생성: 한국의 보건복지부)이 있습니다. 증상·소견과 신기능·일상생활 수준을 바탕으로 투석도입 시기를 판단합니다. 신장기능이 정상 15%이상이라도 요독증이나 고칼륨 혈증, 심부전 등이 있고 적절한 치료에 의해서 개선되지 않는 경우는 투석이 필요하다고 판단합니다.
투석도입 적용기준 (후생성 1992년)
이하의 점수의 합계가 60점 이상일 경우 투석치료가 필요
(1)증세와 소견 장기부종 (붓기나 가슴에 물이 찰 경우) 산/염기전해질이상 (고칼륨혈증,산성혈증) 소화의 이상 (구토,식욕부진) 심장의 이상 (호흡곤란, 호흡이 끊어짐, 심부전, 명확한 고혈압) 신경의 이상 (의식혼탁, 경련, 떨림) 혈액의 이상 (빈혈, 출혈이 잘 멈추지않음) 눈의 이상 (눈이 침침하다)
상기 내용중 3가지 이상의 증상 = 30점, 2가지 증세 = 20점, 1가지 증세 = 10점
그나마 신장병에 대해서 약간이나마 알고있는 입장에서 신장병의 무서움을 인지하게 되었는데 이게 사회적으로 보면 그다지 알려지지 않았다는 점에서 저도 신기하게 생각하고 있었습니다.
신장질환은 세계에서 8억 5,000만명으로 증가하고 있다고 국제 신장 학회 (ISN)가 발표했다. 유병률은 당뇨병의 2배, 암의 20배 이상에 달하며, 신장질환의 위협은 전 세계적으로 확대되고 있지만 많은 사람들이 그 무서움을 이해하지 못하고 있다.
신장병은 "숨겨진 유행병"
국제신장학회 (ISN)는 세계 신장질환의 유병이 대략 8억 5,000만명에 이른다는 추정치를 발표했다. 비율로 비교하면 당뇨병 (4억 2,200만 명)의 2 배, 암 (4,200 만명)과 HIV / AIDS (3,670 만명)의 약 20배 이상에 해당한다. 신장병은 그동안 건강 문제로 부각되는 면이 적고, 과소 평가되어 온 경향이있다. 그러나 신장병은 이제 전세계에서 "숨겨진 유행병"이라고도 말할 수 있는 상황이 되어있다. 신장질환이 진행되면 신부전, 투석요법, 혈관질환, 감염을 일으키는 입원 치료를 필요하는 경우가 많은 질환이다. 뿐만아니라 사태를 더 심각하게하는 것은 신장질환의 무서움에 대해 많은 사람들이 인식하지 못하고 있는 점이다.
CKD의 유병률은 남성 10.4%, 여성 11.8%
"신장 질환은 전 세계적으로 만연하고 있고 이제 Silent Disease(조용한 병)라고 할수있는 상황이되어 있습니다" 라고, 국제 신장학회 데이비드 해리스 교수와 아디라 레빈 교수는 코멘트합니다. "만성 신장 질환"(CKD)은 (1) 소변 검사와 혈액 검사 등에서 신장 장애가 발견된다 (2) 신장의 기능이 저하되어 있는 상태가 3 개월 이상 지속되고 있다고 진단 된다. 등의 진단기준을 가지고 있다.
CKD 세계 성인의 유병률은 남성 10.4 %, 여성 11.8%이며, CKD는 신장장애뿐만 아니라 심장질환도 원인이 됩니다.
2013 년에는 신장질환이 원인인 심혈관 질환에 의해 120만명이 사망한 것으로 보고되고있다.
CKD는 초기에는 자각 증상이 없지만, 병이 진행하면 빈혈, 피로, 부종, 호흡 곤란 등의 증상이 나타난다. 문제는 이러한 증상이 나타날때 이미 CKD는 상당히 진행된 경우가 많다. CKD가 진행된 결과 투석이나 신장 이식이 필요하게 된 환자는 530~1,050만명으로 알려지고 있지만 투석 의료비는 매우 높은데 비해 필요한 치료를 받을 수 있는 환자는 일부 선진국가에 한정된다. 또한 몇 시간에서 몇 일이라는 단기간에 급격하게 신장 기능이 저하되는 "급성 신장장애(AKI)"의 유병는 매년 1,330 만명으로 추산되고있다.
자신의 신장 질환 인식하지 못하는 사람이 많다
질환의 유병율이 급증하고 있는 문제외에도 큰 문제가 있다. 신장 기능에 장애가 발생하더라도 자각증상을 알아차라기 힘든것이 심각한 건강 문제가 되고있다.
"신장 질환의 대부분은 조기 발견하여 치료를 시작하면 진행을 억제하고 개선할 수 있습니다. 그러나 초기에는 자각 증상이 부족하고 검사를 받아야 발견할 수 있는 경우가 많다."라고 유럽 신장 협회 (ERA)의 커민 조커리 교수는 말한다.
만성 신장병은 천천히 진행한다. 신장의 기능은 한번 소실되면 대부분의 경우 회복할 수 없기에 진행되면 신부전 상태에 빠진다. 신장의 중요한 기능은 혈액에서 노폐물을 걸러 소변의 형태로 체외로 배출하는 것이다. 신장에서 여과된 혈액은 노폐물이 제거된 상태로 전신을 돌게된다.. 또한 신장은 소변의 배출을 제어하는 것으로 체내의 수분량을 일정하게 유지하는 역할도한다. 나트륨 등의 전해질의 조절을 하고, 혈액의 산성 · 알칼리성의 조절도한다. 신장은 혈압을 조절하는 호르몬과 적혈구를 만드는 호르몬을 분비하고 비타민 D를 활성화 시키는 기능도있다.
신장 질환을 방치하면 심각한 건강문제가 발생
사구체 여과율 (GFR)의 감소에 의한 연령별 사망률은 10만명당 21명이며, 만성신장질환에서 심혈관 질환에 의한 사망자 수는 2013년 120만명에 달했다.
"신장 질환의 사망률은 놀라울 정도로 높습니다. 예를 들면 HIV의 11배에 해당합니다. 그러나 신장병의 무서움에 대한 계몽 캠페인은 이루어지지 않고 있습니다." 조커리 교수는 지적한다.
신장 질환이 진행되어 신부전이 환자는 계속해서 늘어나니 고액의 인공 투석이 필요하게 되고 이는 심각한 경제적 부담이 된다.
환자 1인당 연간 인공투석 비용은 미국에서 8만 8,195달러, 독일에서 5만 8,812달러, 벨기에는 8만 3,616 달러, 프랑스 7만 928달러에 이른다.
"신장병에 대해 몰라도 신장 질환을 방치하고 적절한 치료를받지 않으면 심각한 건강문제가 확실히 발생합니다. 투석 치료의 부담은 크게 환자의 삶의 질을 크게 저하시키게 될것이고 국가의 의료 재정에 있어서도 큰 손실이 될 것입니다 "라고 조커리 교수는 말한다.
국제 신장 학회에서는 "조기에 발견하여 치료를 시작하면 신장의 기능 저하를 막거나 지연할 수 있다"고 강조하고있다. 신장 질환에 대한 인식을 세계적으로 끌어 올리고, 신장병의 예방을 호소하는 등 신장 질환의 유병율을 줄일 것을 호소하고있다. 신장병의 부담이 현재 얼마나 확대되는지를 아는 것이 그 첫 걸음이된다.
내용은 간략히 말하면 저단백 식이로 인한 신장악화의 속도 저하의 매커니즘 그리고 저단백 식이의 대체 치료법에 관한 연구가 되겠습니다.
본 내용은 국제과학저널 Kidney International 에 2018/11/16 UTC 09:00 에 공개된 논문입니다.
신장 에너지 대사장애에 따른 CKD 악화
일본 신장 학회에 따르면 일본의 만성 신장병(CKD)환자 수는 1,330만명에 이른다. 성인의 8명에 한명은 CKD인 국민병인 셈이며, 일본에서 신장 투석 치료를 받고 있는 환자 수는 32만명을 넘는다.
CKD를 방치하면 투석의 위험성이 높아질 뿐만 아니라 심혈관 질환이나 사르코페니아 (근육감소증) 등의 리스크 인자도 높아지는 경향이 있지만 CKD의 효과적인 치료법은 현재 존재하지 않아 현 상태에서는 혈압 컨트롤, 혈당 컨트롤, 식사요법 등 보존적인 치료에 의존할 수밖에 없다.
신장은 노폐물 제거, 전해질 컨트롤 등 체내의 항상성을 유지하기 위해 에너지를 많이 필요로 한다. 그 점에 착안해 도쿄 치과대학의 연구그룹은 신장의 에너지 대사 장해가 CKD가 악화하는 요인이라고 가정하여 이것을 일으키는 원인 그리고 그 치료법을 개발하는 것을 목표로 했다.
CKD 신장병 환자에게 있어서의 에너지 상태 악화
연구 그룹은 CKD 환자의 신장내의 에너지 상태, 요독 등의 대사물의 축적을 평가하기 위해 CKD 상태인 마우스의 신장 조직 메타볼롬(metabolome: 메타볼롬이란 특정한 환경에서 생체 또는 세포의 대사분자 총체를 의미하며 복잡한 생체문제의 포괄적인 분석방법을 일컬음) 해석을 실시했다. 신장에는 노폐물을 소변으로 배설하는 기능이 있지만 CKD가 되면 이 기능이 저하되어 다양한 독성을 발휘하는 요독이 체내에 축적되기 시작한다. 또한 메타볼롬으로 생체내의 화학 반응에 의해서 생성되는 저분자 대사물로 이것을 해석함으로서 대사물의 종류나 농도를 총체적으로 파악할 수 있었다.
아데노신 3인산 (ATP)은 생물의 생명 활동의 에너지를 매개하는 물질로 ATP에서 아데노신 1인산(AMP)로 변환되는 과정에서 에너지가 방출된다. 연구진은 CKD의 신장에서는 이 AMP/ATP 비율이 상승해 에너지 대사가 건강한 신장에 비해 악화되고 있음을 확인했다.
또한 에너지 대사상태의 센서로서 중요한 역할을 하고 있는 AMP 활성화 프로테인 키나제(AMPK: activated protein kinase)에 주목했다. AMPK는 세포내 에너지 상태를 감시하고 그 상태에 따라 당·지질의 대사를 조절하는 인자로서 AMPK의 기능 이상은 2형 당뇨병, 비만, 암 등 각종 질병으로 이어지게된다.
AMPK는 저혈당, 저산소, 허혈 등 스트레스에 의해 반응하여 건강한 사람의 경우 세포내 에너지 대사가 불량해지면 AMPK가 활성화하여 ATP생산을 촉진하여 몸의 에너지 상태가 개선되게 된다.
일반적으로 AMP 상승에 따른 에너지 결핍 상태를 AMPK가 감지하여 에너지 상태를 개선하지만 CKD 환자의 신장은 요독 물질 등의 영향으로 AMPK의 AMP에 감수성이 저하되고 그로인해 신장 기능장애가 진행한다. AMP 독립성 AMPK 활성화하는 약물과 저단백 식이가 신장 기능 장애를 개선시키는 치료이 된다.
식이제한이 필요없는 치료법을 위한 연구
CKD의 신장(신부전증)에서는 AMP/ATP 비율이 상승함으로 인해 에너지 상태가 악화되었음에도 불구하고 CKD에 의한 요독 축적과 체내환경 산성화 등으로 인한 AMPK가 활성화되지 못하는 에너지대사불량 감지장애를 초래하고 있는 것으로 드러났다.
이에 따라 연구진은 AMPK를 직접 활성화하는 약제를 개발했다. 이 약제를 CKD의 마우스에 투여한 결과 신장의 AMPK가 활성화하여 신장기능의 장애가 진행하는 것을 멈출 수 있는 것을 밝혀냈다. 이 약제가 신장의 에너지대사불량 감지장애를 개선하는 새로운 CKD의 치료법이 될 가능성이 있다.
현재 저단백 식이는 진행되고 있는 CKD에 대해 효과적인 식이요법으로서 행해지지만 그 매커니즘에 대해서는 불분명하였으나 연구진은 저단백 식이가 이번에 개발된 약제와 마찬가지로 AMP/ATP 비율에 영향없이 AMPK를 강력하게 활성화시켜 CKD의 신기능 장애 진행과 섬유화를 억제하고 있음을 발견했다.
이번 연구는 CKD에 의해서 신기능 장애가 진행되는 매커니즘으로서 신장의 에너지 대사기능의 저하가 원인이 됨을 세계 최초로 밝혀내었다. 이번 발견에 근거하여 AMPK를 활성화하는 방법을 확립하면 새로운 CKD의 치료법이 될 가능성이 있다. 또한 저단백식이가 AMPK를 활성화하는 매커니즘을 밝혀내 식이제한이 필요없는 새로운 CKD 치료법으로 이어질 가능성도 제시될 수 있다.
본 연구에 대해서
도쿄 치과대학 대학원 치의학 종합 연구과 신장 내과학 분야의 内田信一(우치다 신이치) 교수와 蘇原 映誠(소하라 에이세이 ) 준교수, 菊池寛昭 (키쿠치 히로아키) 대학원생의 연구 그룹은 큐슈 대학 생체방어 연구소 분자의학분야 세포기능제어 연구학과와 도쿄 치과대학 순환기 내과의 공동 연구에서 에너지 항상성을 제어하는 AMPK의 CKD의 장애 메커니즘을 해명하고, AMP 독립성에 AMPK를 활성화가 CKD의 치료로 이어질 가능성에 대해 연구했습니다.
이 연구는 문부 과학성 과학 연구보조금, 공익법인 솔트과학 연구재단, 공익 재단법인 다케다 과학 진흥 재단, 공익 재단법인 만유생명과학 진흥 국제교류재단의 지원하에 이루어진 것으로 연구 성과는 국제 과학 저널 Kidney International에 2018 년 11 월 16 일 오전 9시 (UTC)에 온라인으로 공개됩니다.
【요약】
- 만성 신장 질환 (CKD)는 일본에만도 1,330 만명의 환자가있는 질환이며 말기의 CKD질환은 투석 치료를 필요로 하지만 신장 기능을 개선시키는 효과적인 치료법은 아직 존재하지 않습니다.
- 본 연구는 요소질소 등으로 CKD의 다양한 요인에 의해 세포의 에너지 항상성을 제어하는 AMP 활동성 단백질 키나제 (AMPK)의 에너지 상태 감지 불량현상이 야기되고 결과적으로 신장이 에너지 불량 상태에 빠지는 것을 확인했습니다.
- AMPK의 에너지 상태 감지를 통하지 않고 AMPK를 활성화시키는 약을 통해 CKD 마우스의 신장 기능장애 진행을 억제하는 것을 증명하고 새로운 CKD의 치료에 유용할 가능성에 대해 세계 최초로 증명했습니다.
- 본 연구 성과는 앞으로 저단백 식이요법을 대체할 CKD의 치료법의 연구로 이어질 것으로 기대됩니다.
본 연구는 무엇보다 현재 저단백 식이의 매커니즘에 대해서 규명했다는 점이 눈에 띕니다.
항상 저단백을 외치면서도 왜 해야하는지 좀처럼 알기힘들었던 현상황과 (지금까지는 단순히 단백질 대사로 인한 요소질소로 인한 여과작업의 초과...정도만 인식하고 있었습니다.) 앞으로 저단백 식이에 의존하지 않는 식이의 연구를 시작할 수 있는 첫단추를 끼웠다는 점에서 높이 평가할만한 연구라고 생각합니다.
제가 IgA신증의 확진을 받았을때 한때 한의학에 대해서도 기대를 가졌던 시기가 있었습니다. (매우 짧은 기간입니다만...)
아마 불치, 난치병의 진단을 받았을때 "지푸라기라도 잡는 심정으로~" 한의학에 기대는 분들이 많으시리라고 봅니다.
한의학에 대해서 쓰면 워낙에 물고뜯으실 분들이 많을것으로 예상은 되는데 개인으로서의 의견을 펼쳐보고자 합니다.
부디 난치병, 불치병으로 고생하시는 분들이 그들에게 피해를 받지않기를 기원합니다.
1. 학문의로서의 기본에 대한 의문 저는 기본적으로 학문의 기본은 정의에 있다고 봅니다. 즉, 수학에서의 기호는 어떤 수학자가 보더라도 같은 의미를 가지듯이 공통된 정의를 가지고 있지않은것은 제대로된 학문이라고 생각하지 않습니다.
그런데 한의학의 경우 전 여러가지로 의문을 가지게됩니다. 흔히들 한의학하면 여러가지 기상천외한 용어가 나올겁니다. 저는 (아마도) 한의학에서 가장 간단하고 기본이 되는 단어로 (로 생각되는) 기(気)를 확인해봤습니다. 그런데 한의학에서 말하는 기는 너무 다양하고 다채로우며 각자 다른 해석을 두고있습니다. (그중 태반은 쓸데없이 어려워보이는 단어나열과 그럴듯해보이는척만 해대고 있더군요.)
기본적으로 현대의학은 의학으로서 발전했습니다. 당연한 얘기죠. 그런데 과거에는 그렇지 않습니다. 동서양을 막론하고 철학자, 천문학자, 물리학자의 요소를 가지고 있는 학자들이 의학을 취미로 연구하거나 저서를 편집했습니다. 지식인 자체가 적기도 하고 학문이 고도로 발전되어있지 못하다보니 일어난 일이죠.
그러다보니 한의학에는 철학, 정치, 천문 등의 학문(특히 도교, 성리학, 주자학 등)이 복합된 요소가 많습니다. 한의학, 사상의학, 기혈 등 실험적이고 근거를 바탕으로 증명할 수 없는 (철학적인)요소를 많이 포함하고 있고, 이러한 학문을 의학이라는 측면, 그리고 우리의 몸을 대상으로 하는 학문이라는 측면에서 받아들일 수는 없다고 생각합니다.
3. 중의학과 한의학
흔히들 착각하는것들이 서양에서 다들 한의학을 배우려고(?) 연구하고 있다..라는겁니다. 유감스럽게도 전세계에서는 현대의학의 돌파구로서 기존의 재래의학에 관심을 갖는것이 아닌 보조의 의미로서 (예를들면 항암치료중 항암제 부작용의 완화, 통증의 완화 등 )이며, 그러한 의미에서도 대부분 중의학정도입니다. 한때 구미를 비롯한 서구에서 중의학에 관심을 가진것은 사실이나 사실 기대한 만큼의 성과는 이루지못했습니다. 한의학 우수성을 증명하려면 다르게 말하면 중의학과의 차별점을 연구개발해야합니다만 사상의학하나만으로 한의학의 특별성을 주장하기에는 역부족이라는 생각입니다.
4. 진단의 불확정성
너무 당연한 얘기이기는 합니다만 현대의학의 진단은 검사를 통합니다. 한의학에서는 어떤가요? 진맥이요? 진맥이라는것 자체에 대해 저는 믿을 수가 없습니다. 수많은 검사항목으로 검사를 진행하는 현대의학에 대해 사람이 잠시 맥을 잡아보는걸로 질병과 상태를 알수있다니요... 거의 마법에 가깝습니다.
여담이지만 한의학의 기본이라는 사상의학의 경우 사람의 체질을 고작 몇가지로 구분하고 그것으로 모든 처방을 하죠. 혈액형도 아니고... 더군다나 같은 사람에 대해서 진단을 하는데 그 몇가지 체질에 대해 한의사가 서로 다른 체질이라고 진단을 내리는 경우도 있다고 합니다. 진단이 주먹구구식이라는 것이죠.
당장 현대의학은 문진, 진찰, 검사, 진단, 치료를 기본으로 이루어집니다. 여기서 문진, 진찰은 다른게 아닙니다. 수많은 검사중에서 어떤 검사를 해야 문제를 알수있을지 판단하는겁니다. 그런데 한의학은 문진직후 진찰, 검사를 진맥으로 끝내는겁니다...이게 마법이 아니면 뭔가요?
그런 이유에서인지 의료기기 분쟁도 일어나고 있는 모양인데... 한의사가 어떤 검사를 해야할지 알수있을까요? 판독을 할수있나요? 현대의학에서는 한명의 의사가 전부 작업을 하지 않으며 판독의가 따로 존재합니다. 그리고 전공의/전문의조차 많은 경험을 거치지 못하면 제대로도된 판독은 불가능합니다. 그런데 그런 전문성이 필요한 내용에 제대로 교육을 받았는지도 의문에 경험은 전무한 한의사가 진단을 한다라는 사고 자체가 의문입니다. 제대로 된 검사와 판독이 이루어졌다고 가정해도... 한의사들이 주장하는 기가 찍혀있나요? 현대의학에서 사용하는 검사장비인데 그런게 나올리가 있나요.
5. 의미없는 장기간의 검증기간
한의학의 경우 장기간의 검증기간이 있습니다만 그만큼의 통계와 자료가 있는가하면 수긍할 수 없습니다. 옛날에도 수많은 부작용과 문제점이 있었을텐데 그 점에 대해서 어떤 데이터가 공개되어있나요? 장기간의 검증기간도 그 기간동안의 데이터가 없으면 아무의미도 없습니다.
6. 표준화되었는지 의심스러운 치료
A와 B 한의원이 있다고 합시다. 어떤 환자가 A에 갔더니 진맥을 짚고 A1이라는 한약을 팔았다고 합시다. B에 가면 B1이라는 한약을 팔았다고 합시다.
여기서 A1=B1 은 같은 한약일까요? 잘은 모르지만 아마도 다를겁니다. 그리고 같은지 다른지 알수도 없을겁니다. 왜냐하면 A1, B1에 뭐가 들었는지 전혀 설명도 없고 해주지도 않겠지요. 아울러 A에서는 B1의 처방도 모를테고 B에서는 A1의 처방을 모를겁니다.
무슨 무협지도 아니고 자신만의 독자적인 처방을 하고 무슨 처방을 했는지도 숨깁니다. 이러니 무슨 문제가 생기면 증명하기도 힘들어지죠.
처방만 그럴까요? 아니요. 같은 질병에 대해서도 사람에 따라 모두 처방이 달라지며 그에대한 설명은 일절 이루어지지 않습니다. 현대의학처럼 인체를 세부화하여 과학적 근거를 배경으로 일치된 설명과 처방을 내놓지 않기때문입니다. 처방레시피의 공개도 토론도 없이 무슨 발전이 있을까요?
한의학이 발전하기위해서 여러가지 장애가 있습니다만 그중에 하나가 순수 생약이나 추출물을 사용함으로 인한 정량화가 불가능한 면이 있습니다. 한약자체가 수많은 복합물질로 이루어져있는데 약효만이 아니라 부작용면에서도 이를 체계적으로 컨트롤하는것은 태생적으로 무리가 있을겁니다.
그럼에도 불구하고 위의 모든 문제를 해결했다고 가정합시다. 그럼 어떤 문제가 있을까요? 우선 생약이나 추출물이 전부 균일한 품질을 갖고 있을까요? 같은 품종이라도 계절이나 일조시간, 강수량에 따라 전부 달라질텐데 이를 어떻게 관리할까요? 그 모든 요소를 제외하더라도 약제의 재배를 관리할 수 있을까요? 농약은요?
즉, 약제의 정량화도 약제의 관리도 불가능하므로 그 효능을 관리하는것은 더더욱 불가능하다고 생각합니다.
8. 검증의 차이
사실 이세상의 대다수의 학문이 경험에서 시작될겁니다. 해가 동쪽에서 떠서 서쪽으로 지는것을 경험적으로 알고 이를 천문학이라는 학문에서 왜 그렇게 되는지에 대한 이론적인 설명을 펼치듯이말이죠. 이 점에서는 한의학이라는 이름의 재래의학도 현대의학도 마찬가지로 첫걸음을 시작했을겁니다.
한의학은 정체불명의 풀들을 먹어보고 -> 맛이 xxx다, xxx 한 향이 난다 ... 등등에서 시작해서 "복용해보니 복통에 효과가 있다" 등등의 결과를 냈을겁니다. 현대의학도 마찬가지입니다. 시작은 동일하죠.
그런데 한가지 큰 차이점이 있습니다. 현대의학은 "왜" 복통에 효과가 있는지를 확인하고, 그것을 다시 많은 실험을 통해서 재차 "검증"이라는 결과를 거쳤다는겁니다. 이렇게 말하면 많은 사람들이 이렇게 말할겁니다. 한의학도 검증된 내용으로 한약을 만든다...라고 그런데 검증의 수준, 양, 선택할 수 있는 약제 모두 수준차이가 매우 심합니다.
여기서 한가지 전제를 넣어봅니다. 실은 이 A라는 약초가 이하의 성분으로 이루어졌다고 가정해봅시다.
1. 혈당을 올림 2. 혈당을 내림 3. 콜레스테롤 상승 4. 항암성분 5. 진통작용
한의학은 이 A를 어떻게 사용할까요? 그냥 A로서 활용할 뿐입니다. 그럼 어떻게 될까요? 1,2는 서로 상쇄된다고 합시다. 5의 진통작용은 실은 복통외에도 사용될 수 있겠지만 경험적인 데이터가 쌓이기전에는 그냥 복통제거용으로 사용될 뿐입니다. 그리고 콜레스테롤 상승은 부작용으로 안고 가겠지요. 항암성분이라는 유효한 성분도 있지만 주목받지 못할테고 주목받는다고 해도 콜레스테롤 상승이나 진통작용 등 필요하지 않은 성분마저 안고 복용해야되겠죠.
그럼 현대의학은 A를 어떻게 사용할까요? 실험으로 A를 정제하여 각 성분을 분리하여 약으로 사용가능한 내용을 정리할겁니다. A의 1은 버리고 2를 당뇨병의 치료제로 사용하거나 3을 제거하고 4를 항암제로 사용하거나 5만을 뽑아서 진통제를 만들어내겠지요. A만큼의 효과만 나올까요? 아니죠. 1,2,3,4,5의 성분을 토대로 분량을 조절하거나 성분의 구조분석을 통해서 더더욱 뛰어난 성분을 가진 내용의 약제를 만들어내는 것이 가능할겁니다.
그럼 약의 검증은 어떻게 될까요?
현대의학에서는 성분에 대해서 효과를 입증하는 논문이 채택되어야합니다. 그걸로 끝인가요? 아니죠. 동물실험을 비롯한 임상실험을 거쳐서 동의하에 사람에게 우선적으로 실험을 하는 과정을 거칩니다. 10년이상의 세월을 거쳐야 환자에게 사용되는것이 허락됩니다.
그뿐인가요? 부작용에 대해서도 전부 확인됩니다. 우리가 받은 약중에 부작용이 알수없는 약이 있던가요? 자신에게 어떤 부작용이 나타날지는 몰라도 약의 부작용은 전부 확인이 되어있습니다. 부작용만 확인되어있나요? 아니죠. 간대사, 신장대사가 얼마나 어떤 비율로 이루어지는지 명확하게 나와있습니다. 한의학의 약제에게 그런 데이터가 있나요? 부작용에 대한 정보가 있나요? 신장대사 간대사에 대한 정보가 있나요?
9. 원인의 파악에 대해서
현대에는 과거 원인조차 몰랐던 여러가지 질병에 대해서 여러가지 사실이 밝혀졌습니다. 근골격, 순환기, 소화기, 유전, 감염 질환 등등 수많은 질병에 대해서 새로운 사실이 밝혀졌고, 밝혀지고 있는것이 현실입니다.
그런데 이 한의학이 이러한 질병의 매커니즘에 대해서 밝혀낸것이 있나요? 각 질병에 대해서 밝혀내지도 못했는데 치료는 가능하다? AS기사가 집에와서 댁의 TV가 왜 고장났는지는 모르겠지만 때리면 나을거라고 말하는거랑 무슨 차이가 있을까요?
세상에는 근거가 없어도 되는것들도 있습니다. 종교같은게 대표적이죠.
그러나 의학과 종교는 다를겁니다.
저는 의학의 발전에는 신체반응 매커니즘의 연구와 치료법에 관한 가설, 실험을 비롯한 검증 그리고 치료반응 매커니즘의 규명이 필수요소라고 생각합니다.
그러나 제가 본 한의학에는 어느것하나 갖추어지지 않았습니다.
한국의 포털 사이트 (네X버, 다X 등등) 에서 질병에 대해서 검색을 하면 (ex: IgA신증 등등) 한약방의 광고 블로그가 나오더군요.
안녕하세요. 제이슨99 입니다. 오늘은 제가 앓았던 IgA신증에 대해서 전반적인 글을 써보려고 합니다.
물론 아시는 분들도 계시겠지만 IgA 신증에 대해서는 아직 밝혀지지 않은 면이 많습니다. 그러나 밝혀진 점도 많습니다. 밝혀지지 않은 부분만을 생각하며 IgA신증 전체에 대해서 알아보려하지 않는것은 스스로 치료의 길을 포기하는 것과 같다고 저는 생각합니다. 그런 의미에서 기본적인 내용을 포함해서 IgA신증에 대해서 알아보겠습니다.
IgA 신증 개요
한국, 일본을 비롯한 동양에서 가장 많은 만성 사구체신염으로 (30% 이상으로 추정) 조직검사를 하면 사구체의 메산기움 영역이라는 부분에서 세포의 증식을 볼 수 있으며 메산기움 영역에 면역 글로불린 (항체로서 작용하며 IgA, G, M, D, E 등의 종류가있다)의 일종인 IgA가 침착하는 질환입니다. (인종적으로 동양인에게 가장 많아 서양,구미에서는 발생빈도가 낮아 동남아에서도 많이 발병하고 있을것으로 보이나 한국, 일본처럼 건강검진의 빈도가 적으므로 확인/확진이 되지 않고있으리라고 예상됩니다.)
어떤 항원이 몸에 들어가 (특히 목이나 장의 점막) 이에 대한 항체로 정상적인 IgA와는 구조적으로 변형이 일어난 IgA1이 생산되고, 이 면역 복합체가 메산기움 영역에 침착하는 것으로 간주하고 있으나 아직 원인이 되는 항원이 밝혀지지않아 현재 원인불명입니다. 최근에는 일본에서는 편도를 중심으로 만성 감염과의 관계가 주목받고 있습니다.
IgA 신증의 증상은 다양하며 종종 재발성, 지속성 혈뇨나 만성 신장염 증후군으로 발전하는 양상을 보입니다. 특별한 증상이 없어 검진이나 다른 질병으로 소변 검사시 단백뇨, 혈뇨 혹은 (감기, 장염 등)감염에 따른 육안적 혈뇨에 의해 발견되는 경우가 많습니다.
옛날에는 IgA 신증은 예후가 좋은 만성 사구체 신염으로 간주했지만 신장 조직검사가 보편화됨에 따라 반드시 예후가 좋다고는 말할 수 없으며 20년후에는 30~40 %가 신부전으로 진행되는 것이 밝혀졌습니다. 또한 건강 상태는 시기에 따라 변화가 이루어지기에 조직검사의 시점에서는 활동성은 낮았다고 해도 몇년후에는 매우 활동성이 강한 병변으로 바뀔수도 있으므로 방심할 수 없는 질병입니다. 정기적 인 소변/혈액 검사는 물론 상황에 따라서는 조직검사를 통해 항상 상태를 살펴볼 수 있어야합니다. 자반성 신장염이나 간경변에서도 2차성 IgA 신증으로 진행되며 원발성의 IgA 신증과는 별개로 생각할 수 있습니다.
IgA신증의 진행
a. 체내의 면역물질중 IgA (면역글로블린 A)가 어떤 이유에서인지 당의 일부가 결핍된 변형 IgA (당쇄부전 IgA 일명 IgA1)가 생산된다. b. 당쇄부전 IgA (IgA1)는 서로 잘 결합되는 구조를 가지고 있고, 이 IgA1가 혈액을 타고 신장의 사구체 (정확히는 사구체중 메산기움영역)에 응집되어 뭉쳐진다. c. 세포의 면역을 담당하는 T림프구는 사구체에 문제(처리를 해야할 외부항체 등이 존재)가 있다고 판단 d. T림프구는 사구체의 이상을 해결하기위해 호중구, 매크로퍼지 등의 백혈구에 지령을 내려 사구체를 공격 e. 정상적으로 작동중인 사구체가 공격을 받음으로 인해 혈관염이 발생 f. 혈관염으로 인해 혈뇨 및 단백뇨가 발생 g. 혈관염이 완전히 진행되면 해당 사구체는 염증에 의한 흉터로 인해 경화되며 경화된 사구체는 아무런 기능을 하지 못한다. h. 혈관염은 다시 주변의 사구체로 계속해서 진행된다. i. 이후 g -> h 를 반복
# a의 이유에 대해서는 여러가지 설이 있으나 주로 외부의 항원(바이러스나 세균 등)으로 인한 것이라는 설이 유력 # b까지 진행이 되어 신장에 IgA응집이 일어나는 케이스는 1/10명의 비율로 비교적 높게 일어나나(일본 데이터) 그중에 IgA신증으로 발전하는 케이스와 그렇지 않은 케이스가 있으며 이유에 대해서는 현재 명확하지않음. # c 어째서 T림프구가 오작동을 일으키는지 여부는 명확하지않음. # d 최근의 연구에 따르면 T림프구는 편도에서 생성된다는 연구결과가 나와있다. (https://cancer.osu.edu/news-and-media/news/tonsils-make-t-cells) 일본에서 IgA신염환자의 편도선을 제거하기 시작한것은 임상적인 판단에 의한 결과이지만 최근에는 이를 뒷받침하는 연구결과가 나오고 있으며 편도선에 관한 일본의 연구가 많은것은 임상에서 편도선 적출 + 스테로이드 펄스가 효과를 발휘하고 있기에 그 원인을 찾기위한 연구의 결과로서 나타나고 있다.
IgA신증에서 혈뇨와 단백뇨의 의미
혈관염으로 인해 사구체가 공격을 받으면 우선 혈뇨가 발생합니다. 초기단계에서는 단백뇨가 발생하는 경우와 발생하지 않는 경우가 있는데 발생하지 않는 경우는 아직 사구체 여과망의 손상까지는 이르지 않았거나 혹은 발생한 소량의 단백질을 세뇨관에서 재흡수한 경우입니다. 그러나 사구체의 혈관염은 한개의 사구체에서 일어나는 일이 아니라 대규모 사구체로 번지는 상황이기에 모든 사구체에서 발생하는 혈뇨와 단백뇨의 합산이 소변검사의 결과가 됩니다. 그 때문에 혈뇨가 심하다라는 것은 그만큼 혈관염에 의해 피해를 받고있는 사구체가 개체수가 많다 라는 의미로 직결됩니다.
다만 단백뇨는 조금 다릅니다. 단백뇨는 [현재 혈관염에 의해 여과망이 망가지는 사구체에서 흘러나오는 단백질], [혈관염에 의해 이미 경화된 사구체에서 흘러나오는 단백질]의 합계가 됩니다.
그렇기에 신장내과의는 단백뇨의 양을 주요 지표로 사용하고 이를 통해 향후 예후를 판단합니다. 즉, 단백뇨는 이미 망가진 사구체의 증거이자 앞으로도 사구체가 지속적으로 어떤 예후를 보일지를 단적으로 알려주는 지표가 되는겁니다.
크레아티닌은 근육을 움직일때 필요한 크레아틴이라는 아미노산이 분해된후 나오는 노폐물입니다. 크레아티닌은 근육 주변의 혈류를 타고 결국 신장에 도착합니다. 그래서 혈액이 여과되는 노폐물인 크레아티닌은 몸에 불필요한 물질이므로 (신장에서만 처리가 이루어지고 거의 재흡수가 일어나지 않습니다.) 혈액으로 돌려보내지 않고 소변으로 배출됩니다.
즉, 크레아티닌은 노폐물이기에 낮을수록 좋은것이고, 이 크레아티닌의 처리(여과)가 가능한 유일한 장기가 신장입니다. 그렇기에 이 크레아티닌의 처리로 신장기능을 간접적으로 측정하는 것입니다.
단위를 보면 mg/dl 입니다. 즉, 혈중농도가 문제가 됩니다. 당연하게도 탈수나 링겔 등을 맞으면 수치가 변동하게 되는 이유를 여기에서 알수 있습니다.
IgA신염 환자의 식이의 필요성
신장의 처리하는 여과의 업무는 식이에 따라 80이 되기도 120이 되기도 합니다. 신장의 역할은 여러가지이지만 역시 생명유지활동에 가장 중요한 내용은 대사활동이고 그중에 필수적인 내용이 여과에 의한 노폐물처리입니다. 크레아티닌 자체는 몸의 근육량에 따라 정해지기에 아무리 낮춰도 결국 개인에 따라 더이상 줄일수없는 한계가 당연히 존재합니다. 그러나 단백질 대사의 경우 기본적으로 섭취하는 단백질에 따라 처리해야하는 단백질의 양이 변화하게됩니다.
단백질 대사 단백질의 경우 섭취후에 신체에서는 크게 두가지 사용법이 존재합니다.
1. 에너지원으로서 사용 2. 근육으로 합성
신장에 부담을 주는 요소는 1로서 에너지로 사용되고 난 이후 남는 찌꺼기를 요소질소 (BUN)이라고 하며 이를 신장에서 처리하게됩니다.
성인의 경우 일반적으로 생각보다 많은 단백질을 필요로하지 않습니다. 이유로서는 우리 몸에서 단백질의 배출을 가능한 막고 있으며 단백질을 재활용해서 필요한 부분만 재구축한다는 점(단백질은 우리몸의 구성뿐만 아니라 면역물질 등도 만들 수 있는 만능 블럭이라고 생각하시면 됩니다.) 어른의 몸은 이미 대부분 구성이 끝나 성장이 이루어지지 않는다는 점.
식이법의 계산 방법에 대해서 BUN < Cr X 10 : 섭취된 단백질과 칼로리가 균형을 이루고 있는 상태 BUN > Cr X 10 : 섭취 단백질 과다 or 칼로리 부족
신증에서의 저염식의 당위성에 대해서
염분의 과잉섭취는 혈액의 삼투압 유지를 위해서 혈액중 대량의 수분을 끌어들이게 됩니다. 결과적으로 체내에 순환되는 혈액량이 늘어나게 되고 그 결과 말초혈관에 가해지는 저항이 강해져 혈압이 높아지게 된다고 논리입니다. 즉, 저염식의 이유는 혈압의 제어를 위한것이 됩니다.
위의 식이를 하는 이유를 보셨으면 알겠지만 위 이유가 식이를 하는 이유이며 반대로 식이는 신기능 유지에 도움이 되는것일뿐 치료와는 관계가 없음도 알수있으실 겁니다. (예외적으로 혈압으로 인한 신기능저하의 경우 식이와 혈압강하제가 치료로 이어질수 있습니다.) 마찬가지로 혈압강하제(혈압약)도 치료가 아님을 알수있으실 겁니다.
# 저염, 저단백이 어느정도 신기능의 유지에 도움이 되는지에 대해 명확하게 연구, 증명된 논리는 없습니다. (저염, 저단백의 기준에 따른 결과연구 등) # 증명되지는 않았으나 신기능 유지에 긍정적이라는 연구결과는 있습니다.
IgA신염 환자에게 있어서의 신기능 정상의 의미
IgA신염은 단적으로 말하면 사구체의 혈관염이라는 단 한마디로 축약이 가능합니다. 그러나 사람의 사구체는 좌우합쳐서 약 120만개의 사구체가 존재하고 있고 개인차가 많지만 신염의 진행속도는 그렇게 빠르지 않습니다. 때문에 대부분의 환자가 혈뇨, 단백뇨가 발견되었을때는 신기능정상이라는 판정을 받는 경우가 많습니다.
오히려 이 요소 (진행이 느림, 신기능 정상) 이기에 다들 안심을 넘어서 방심을 하는 케이스가 많은것이 문제가 된다고 개인적으로 생각합니다.
신기능이 정상이라는 의미는 어디까지나 Cr이 정상(크레아티닌의 여과작업이 정상적으로 이루어지고 있다)이라는 의미일뿐이며, 이는 곧 사구체가 받는 부담은 무시하고 현재 여과는 제대로 처리하고 있다는 결론에 불과합니다. (즉, 사구체가 망가지면서도 여과작업만 하고있다면 신기능은 정상으로 나타난다는 것입니다.)
비유를 위해 A와 B 두 회사를 통해 설명을 해봅시다.
A: 사원수 20명의 회사로 연매출 100억 B: 사원수 10명의 회사로 연매출 100억
A와 B 두회사를 비교하면 사원의 능력이 동일하다면 B의 사원은 그만큼 A의 사원보다 두배의 일을 해야합니다. 즉, A,B 어느쪽도 100억이라는 연매출을 위해 일을 처리하고 있지만 각 1명의 직원이 하고 있는 일의 양 (1개의 사구체가 하고 있는 일의 양)은 다르며, B의 직원(사구체)는 혹사당하고 있습니다.
사구체는 보상기능이 있기에 망가진 사구체가 발생하면 다른 사구체가 망가진 사구체 대신 계속해서 여과를 진행합니다. 사원수가 10->9 명이되면 10명이 각각 10억씩 담당하면 될일을 9명이 한명당 11억이상의 일을 해야합니다. 즉, 망가진 사구체가 늘어나도 각 사구체에 부담이 늘어날뿐 전체 여과자체는 계속해서 이루어집니다. (Cr변화없음)
반대로 Cr 에 급격한 상승이 일어나는 시점은 어떤 의미를 가질까요? 바로 사구체의 보상기능으로 대처가 불가능한 상황까지 와버렸음을 알려주는것입니다. 즉, Cr 이 높아지기 시작했다는것은 지금까지 보상기능으로 쿠션역할을 해주었던 사구체가 줄어들기 시작했다는 것을 의미하는것으로 앞으로 Cr이 급격하게 상승할것이라는것을 알려주는것입니다.
그렇기에 "신기능 정상"이라는 의미를 잘 생각해보셔야 합니다.
반복되는 얘기이지만 사구체의 혈관염이 진행되면서 시간의 흐름에 따라 A상태였던 사구체가 혈관염의 진행으로 세포괴사가 진행됨에 따라 B로 진행된다는 것입니다. 그러나 겉으로 보기에는 A나 B나 Cr의 차이는 없습니다. 왜냐하면 정해진만큼의 일(100)을 처리하고 있기에 현재의학수준으로 임상에서 내부의 사구체부하를 확인할 수 있는 방법이 없기때문입니다. 세포괴사(경화) 정도를 보기위해서는 조직검사가 필요하나 조직검사로 모두 확인할 수 있는것은 아닙니다. 왜냐하면 조직검사로 떼어낸 세포가 전체의 조직을 대표하는 (평균적인) 사구체라고 단정지을수 없기때문입니다.
결론으로 신기능 정상이니 괜찮다 라는 생각은 매우 안이하기 짝이없는 생각이고, 일본에서 조기치료가 강조되는 이유입니다.
가끔보면 많은 단백뇨 배출에도 불구하고 "스테로이드의 부작용이 걱정되기에 경과관찰만 계속하겠다..."라는 환자가 많이 보입니다. 스스로의 신장에서 어떤일이 일어나는지 알고나면 부작용이 문제가 아니라는것을 알계되실겁니다.
신기능의 손상으로 신부전인 환우의 경우 신기능을 회복할 방법은 현대의학으로는 존재하지 않습니다.
(만약 신장을 회복시킬 수 있다며 접근하는 분이 있다면 의심할여지없이 사기꾼이므로 주의하시기를 바랍니다.) 그러나 조기발견으로 치료의 가능성이 있으나 스테로이드의 부작용 때문에 억지로 스테로이드 치료를 거부하고 있는 환자가 저는 제일 걱정됩니다.
식이요법은 현상유지의 방법이고, 이는 수명이 다하는 날까지 신장기능의 보존을 목표로하는 것입니다. 환우가 5,60대 이상의 고령이라면 식이, 혈압 등의 제어를 통해 수명이 다하는 날까지 신장기능을 보존하는것도 불가능하지만은 않다고 생각합니다.
그러나 IgA신증의 경우 발병연령은 매우 고른 분포를 보이고 있습니다. 흔히 IgA신증의 예후로서 일본의 데이터이기는 하나 진단후 20년경과후 약 40%, 30년 경과후 약 50%가 신부전 상태가 된다는 예후 데이터가 있습니다. 즉, 신기능저하는 시간문제일뿐 결국 진행이 되고있다는 결론입니다. (신기능이 먼저인지 수명이 먼저인지의 문제가 될 뿐입니다.)
지금 1,20대의 IgA환우가 30년후에는 약 50%가 신부전이고 그때의 나이는 4,50대입니다. 이 환우들이 50, 60, 70, 80대가 될때는 신부전에 들 확률은 얼마나 될까요?
그리고 만약 신대체중 이식을 하게되면 스테로이드는 더더욱 사용하게될 것입니다. (단순 면역억제재로서의 사용뿐만 아니라 급성거부반응의 경우 스테로이드 펄스가 흔히 사용됩니다.)
젊거나 어린 환우일수록 조기치료를 해야하는 이유입니다. 차라리 신약에 대한 명확한 비전이나 자연관해에 관한 믿음을 가지고 있다면 괜찮습니다. 그러나 어느쪽도 현재로서는 명확한 답이 없으며 자연관해의 경우에는 어떤 경과로 이루어지는지 그 매커니즘이 불투명합니다.
부디 경과관찰이라는 핑계로 본인 or 자녀의 질병에 대한 고민에서 도망치지 마시길 바랍니다.
이번 게시물에서는 일본에서 보편적으로 이루어지는 IgA신증에서의 치료방침에 대해서 알아보겠습니다.
일본 신장학회에서 발행한 책자로 [エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2014 (증거에 기반을 둔 IgA신증진료 가이드 2014)] 라는 타이틀의 데이터를 근거로 제시합니다. (일본신장학회에서 신장내과 권위들이 모여 신장질환진료를 위해 작성한 가이드로 엄밀히 말하자면 일본의 신장내과의사들에게 지침을 주기위한 가이드가 됩니다. 즉, 일본의 신장내과의들은 이 가이드를 기초로 환자를 지도하게 됩니다.)
이 글에서 근거는 크게 이렇게 나누어집니다.
추천 그레이드 A-강한 과학적인 근거가 있으며, 강력하게 추천
추천 그레이드 B-과학적 근거가 있고 추천됨
추천 그레이드 C1-과학적 근거가 없거나 희박하나 추천됨
추천 그레이드 C2-과학적 근거가 없거나 희박하고 추천되지 않음
추천 그레이드 D-효과가 없거나 해를 끼칠 가능성이 시사되어 하지않을것을 권고
P11)
CQ1. 부신피질 스테로이드약은 IgA신증에 추천할 수 있는가?
추천 그레이드 B 단백뇨≧1.0g/Day 그리고 CKD G1~2(사구체여과율 60이상)의 IgA신증의 신기능손상의 진행을 억제하기위해 단기간 고용량의 경구 스테로이드 요법 (소론도 0.8~1.0mg/kg 을 약 2개월간 사용하고 이후 감소시키며 약 6개월간 투여) 를 추천한다.
추천 그레이드 B단백뇨≧1.0g/Day 그리고 CKD G1~2(사구체여과율 60이상)의 IgA신증의 신기능손상의 진행을 억제하기위해 스테로이드 펄스 요법 (메틸 프로드니솔론 1g 3일간 점적주사(혹은 정맥주사)를 격월로 3회 + 프레드니솔론 0.5mg/kg 격일로 6개월간 투여) 를 추천함
추천 그레이드 C1스테로이드 요법은 단백뇨 0.5~1.0g/Day 그리고 CKD G1~2(사구체여과율 60이상)의 IgA신증의 단백뇨를 감소시킬 가능성이 있으며 치료선택지로서 검토해도 좋다.
CQ2. 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 요법은 추천되는가?
추천 그레이드 C1 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 요법은 IgA신증의 소변검사 결과를 개선시키고 신기능손상의 진행을 역제할 가능성이 있기에 치료선택지로서 검토해도 좋다.
CQ3. 편도선 적출 (단독)은 추천되는가?
추천 그레이드 C1 편도선 적출은 IgA신증의 소변검사 결과를 개선시키고 신장기능 손상의 진행을 억제할 가능성이 있어 치료선택지로서 검토해도 좋다.
그리고 IgA신증에 대해 편도적출 스테로이드 펄스 치료를 하고 있는 병원은 2010년 데이터로 약 648 개의 시설( http://www.iga.gr.jp/pdf/shisetu648.pdf )에서행하고 있습니다. (위의 648개의 시설의 경우 편도적출과 스테로이드 펄스를 동시에 시술하는 시설만이 카운트되고 있고 스테로이드 펄스만 시술하고 있는 병원으로 따지면 더욱 많은 병원이 포함될뿐만 아니라 2010년 데이터이므로 현재에는 더욱 늘어나있을것으로 보입니다.)
1. 적극적인 치료로 관해를 노린다. 2. 소극적인 치료로 신장기능의 유지 혹은 저하의 완화
참고로 1,2는 어느쪽이 좋다, 옳다의 문제가 아니며 의지와는 상관없이 2를 선택할 수 밖에 없는 경우도 많습니다. 제가 지금까지 적극적인 치료에 대해서 주고 글을 게시한 것은 적극적인 치료가 가능함에도 불구하고 치료의 존재함을 모르고 있거나 주저하다가 골든타임을 놓쳐버리는 우를 범하는 분들이 안타까웠기때문입니다.
그럼 2를 선택한 환자들에게 중요한것은 무엇일까요? 우리는 이미 답을 알고있습니다. 저염식, 저단백식 (중도의 신기능 저하의 경우 전해질 조절 포함) 일겁니다. (민간요법이나 기타 이상한 치료법은 언급할 가치가 없기에 하지않겠습니다.)
그럼 식이요법을 비롯한 관리를 제일 방해하는 요소는 무엇일까요? 저는 크게 세가지 요소가 있다고 생각합니다.
1. 자각 증상의 부족
신장병 특히 만성 신장병의 특징입니다만 자각증상이 부족합니다. 심지어는 투석직전인 분들이 "나는 정상인데 의사가 투석을 준비하라고 한다"라는 소리도 가끔 들립니다. 투석직전인 분들도 그럴진데 경증에 가까우신 분들이 어떠한 자각증상이 있을리가 없고, 관리의 필요성도 몸으로 느끼기 힘들겁니다. (심지어 포타슘이나 인의 제한식이 필요하신 분들도 별 자각증상이 없으신 분들도 계시더군요.)
2. 피드백의 시간차 만약 어떤 신장병 환자가 하루동안 저염저단백을 철저히 실천했더니 다음날 단백뇨가 정상범위(허용치)로 변했다면 어떨까요? 그 다음날 그 환자는 어떤 행동을 할까요? 때로 행위에 대한 결과가 실천을 위한 원동력이 될때가 있습니다. 공부를 했더니 다음날 바로 100점을 맞았다면 공부를 되풀이하는 케이스도 늘어날겁니다. (단순 러너즈 하이일지도 모르겠습니다만...) 어떤 행동과 보상... 그건 힘들고 어려운 일을 계속하는데 중요한 요소일겁니다.
그러나 슬프게도 그런 경우는 좀처럼 없습니다. 몇일 식이조절을 해도 단백뇨는 좀처럼 변화가 없고 조바심은 커져갑니다. 그리고 이윽고 포기하는 사람이 생기겠지요. 생각보다 묵묵히 실천하는 사람은 언제나 소수입니다. 식이뿐만이 아니라 그 어떤것이라도 말이죠.
3. 기약이 없음 식이나 관리에는 정해진 기한이 없습니다. 즉, 신대체에 이르기까지 언제까지나 계속해야한다는 얘기죠. 즐겁고 재미있는것도 계속해야한다고하면 질릴판에 "당신은 (투석 or 이식할때까지 계속해서) 식이조절을 계속해야합니다"라고 할때 받아들이기 쉬운 사람이 있을까요? 아마도 없겠죠. 더구나 "영원히 계속해야한다"라는 상황에서 매일매일 보람을 느낄 수 있는 사람은 소수에 불과할겁니다.
저는 이러한 만성 신장병에서 환자가 관리를 계속할수있는 원동력(스스로 스스로를 설득할 수 있는 방법)을 부여할 방법을 찾아야한다고 생각하는 사람입니다. 그리고 저는 그 방법중 하나가 본인의 "투석 예측 시기"를 예상해보는 것이라고 생각합니다.
그런데 의사에게 "언제 투석할까요?" 물어봤자 답변은 뻔합니다. "글쎄요" 혹은 "xx년정도일까요?"라는 별로 믿음직스럽지 않은 (혹은 대강대강 들려오는) 답변을 얻을겁니다. (그리고 이건 의사 본인의 경험에서 우러나오는 대략적인 수치이며 통계를 이용한 답일 경우도 소수일겁니다.) 의사의 잘못은 아니죠. 사실 알수 있을리도 없고 알수도 없습니다. 그러므로 "모른다"로 끝나도 할말은 없죠.
이상...끝...이라고 하면서 이 글을 끝내면 다들 황당해하실테니 제가 생각하는 내용을 이어가도록 하겠습니다. 저는 조금(정말 조금) 더 정밀도가 높은 "투석 예상시기"를 알아보는 방법을 공유하고 싶기에 이 글을 게시합니다. 더 좋은 방법이 있으신 분들 혹은 이의가 있으신 분들은 그에 대해서 논해보시면 좋을거같습니다. 다만 정밀도란 결국 정답을 알아야 정답율 (오답율) 을 알수있기에 먼저 제가 알고있는 방법 (일본에서 추천하는 방법) 을 공유하고 싶습니다. 일본에서는 경증이상의 장기적인 관리가 필요하다고 생각되는 환자에게 상당수 추천되는데 한국에서는 좀처럼 사용하지 않는것인지 아니면 제가 모르고 있을뿐인지는 몰라도 별로 활용하시는 분을 보지못한것 같습니다.
가끔씩 몇년 혹은 몇십년에 걸쳐서 자신의 검사결과를 공유하시는 분들이 계십니다. 그리고 아마 상당수가 자신의 검사 데이터를 정리해서 가지고 계실거라고 생각됩니다. (반대로 데이터를 가지고 계시지 않은 분들은 자신의 지병에 대해서 진지하게 생각해보시길 권합니다.) 만성 신장병은 장기투병이고 그만큼 장기적인 추이가 매우 중요합니다.
그런데 그렇게 모아놓은 데이터를 제대로 활용하고 계신가요? 그저 데이터만 모아놓고 있지는 않으신가요? 그럼 제대로된 활용이란 무엇일까요?
저는 이렇게 생각합니다.
1. 대략적인 투석시기를 짐작가능함 -> 더욱 늦추기위해서 힘낼수 있음 2. 치료나 식이 등에 의한 경사도의 변화를 직관적으로 알기쉬움 -> 치료나 식이에 더욱 보람을 갖고 진지하게 임하게 됨
즉, 지금까지의 데이터를 토대로 향후의 치료에 도움이 될수있는 데이터... (방치했을때와 식이/치료를 했을때의 차이점을 보기쉽헤 표시하는 데이터) 이게 활용이 아닐까요?
그런데 지금까지 모아놓은 데이터를 토대로 상기의 내용(장기적인 관리에 도움이 되는 내용)을 이끌어낼 수 있을까요? 혹시 cr, bun, gfr, PCR, ACR 등등을 표로만 보관하며, 수치의 변화에 일비일희하고 계시지는 않으신가요? 그래프를 그려보지 않으신 분들은 그래프를 그려보시길 권합니다. (엑셀, 구글 스프레드 시트, 모눈종이(방안지) 등 수단은 무엇이든 관계없습니다만 엑셀을 추천드리며 저는 근사곡선을 사용한 예측을 예시로 보여드리겠습니다.) 그런데 cr (크레아티닌) 으로 그래프를 그려봤자 사실 잘 알기힘듭니다.
어느 신장병환자의 20년간의 데이터
일본의 어느 70대 투석중이신 남성 환자분이 블로그로 공개한 20년간의 cr 그래프입니다.
개인적으로 상당히 자연스럽고 전형적인 cr 그래프라고 생각하여 잠시 예로 들어보고자합니다.
상기 그래프로 보시면 아시겠지만 경사도가 점점 급해지는것을 알수있고, 전형적인 신부전 환자의 그래프입니다.
하지만 이 그래프를 절반으로 나누어 전반을 보고 후반을 예상할 수 있을까요?
이 그래프 상으로는 상당히 힘듭니다. 근본적인 이유는 사구체의 경화정도가 바로 CR에 반영되지 않는 것(사구체의 대체)이 근본적인 이유이고...
간접적인 이유로는 경사도의 변화를 수치로는 알아도 보는 사람의 체감적인 기준으로 알아보기 힘들기 때문입니다.
그래프는 갈수록 경사가 급해지는 그래프를 나타내고 있고, 사구체여과율도 cr을 기준으로 그려지니 급격히 완만해지는 그래프가 되어 마찬가지로 별로 직관적이고 알기쉬운 데이터가 되기는 힘듭니다.
그럼 어떤 데이터의 양식이 좋을까요?
제가 추천하는 방식은 간단하게 1/cr 의 수치 그래프화입니다.
필요한 데이터는 4회이상의 cr 데이터입니다.
먼저 위의 그래프를 토대로 다시 데이터화해보겠습니다.
상기 그래프를 공개하신 분의 그래프를 그대로 1/cr 로 변화해서 그래프를 그려봅시다.
y축은 1/cr, x축은 기간입니다. (1/cr 은 말그대로 크레아티닌의 역수로 ex: 2.5라면 1/2.5 = 0.4 가 됩니다.)
즉, 이 1/cr 기준으로 볼때 0.125 (cr 8) 이 한계치로 이 수치에 도달할 시점을 예상하기위한 그래프가 됩니다.
실제로 이분은 약 20.5년 즉, 20년하고 6개월정도의 기간에 투석에 임박했습니다.
아래는 위의 [근사곡선]으로 추정한 예상 투석기간입니다.
년도별 cr과 역수 그래프
상기의 cr과 1/cr의 데이터 그리고 그래프로 어떤 내용을 알수있을까요?
별다른 내용을 알수없습니다.
데이터는 지난 과거뿐만아니라 미래를 예측할 수 있어야합니다.
그럼 1,2,3년도는 지나치고 4년째부터의 데이터를 기반으로(최소 4회이상의 데이터가 유효하기 때문입니다.) 다시 예측을 하는 방식으로 진행하겠습니다.
1. 4년간의 데이터를 통한 투석시기 예측
4년간의 데이터를 통한 향후 투석시기의 예측
4년간의 데이터를 통한 투석 예측 그래프입니다.
그래프는 선형 근사곡선으로 y=-0.102x + 1.295 의 결과를 나타내고 있습니다.
이 공식을 바탕으로 투석시기 (cr8 = 1/cr=0.125) 에 이르는 시기는 약 11.47년에 해당합니다. (소수점 3번째에서 반올림했습니다.)
2. 5년간의 데이터를 통한 투석시기의 예측
5년간의 데이터를 통한 향후 투석시기의 예측
5년간의 데이터를 통한 투석 예측 그래프입니다.
그래프는 선형 근사곡선으로 y=-0.093x + 1.277 의 결과를 나타내고 있습니다.
이 공식을 바탕으로 투석시기 (cr8 = 1/cr=0.125) 에 이르는 시기는 약 12.38년에 해당합니다. (소수점 3번째에서 반올림했습니다.)
3. 6년간의 데이터를 통한 투석시기의 예측
5년간의 데이터를 통한 투석 예측 그래프입니다.
그래프는 선형 근사곡선으로 y=-0.1x + 1.2933 의 결과를 나타내고 있습니다.
이 공식을 바탕으로 투석시기 (cr8 = 1/cr=0.125) 에 이르는 시기는 약 11.68년에 해당합니다. (소수점 3번째에서 반올림했습니다.)
4. 년도별 투석시기의 예측표
20년간의 cr과 역수, 그래프 그리고 예상 투석시기
이상과 같은 결과가 나오게 됩니다.
데이터는 당연하게도 데이터가 축적됨에 따라 정확도가 올라가고 또한 치료에 임하는 태도, 식이 등의 관리에 의해 변하게 됩니다.
투석 예상 그래프는 어디까지나 예상입니다.
당연하게도 그래프보다 남은 기간이 더 길수도 짧을수도 있습니다.
그러나 사람에게는 인생설계라는 준비가 필요합니다.
또한 식이요법, 치료 등 신장관리라는 번거로운 행위에 보람을 느낄수있는 것 (즉, 의의)와 목표가 필요합니다.
언제까지나 힘내세요~ 라는 말에 힘낼 수 있는 사람은 소수에 불과합니다.
막연하게 힘을 내기보다 스스로의 투석시기를 예상해보는것은 어떨까요?
저는 이 투석 예상 그래프가 그러한 관리에 의의를 제공할 수 있는 한가지 방법이라고 생각합니다.
부디 스스로 이 그래프를 그리고 스스로 신장관리의욕에 불타오르실 수 있기를 진심으로 바랍니다.
(혹시 이 데이터를 토대로 자신의 그래프를 그려보고 싶으신 분들을 위해 제가 사용했던 위의 예시 엑셀 데이터를 공유합니다.)
이번에는 제가 받은 치료법인 편도적출 + 스테로이드 펄스에 대한 내용을 소개드리려고 합니다.
(일본에서 IgA신증의 메인 치료법입니다.)
편도선 적출 및 스테로이드 펄스 시술은 일본내에서도 과잉치료다 아니다 등 논란이 있습니다.
(다만 최근에는 메인 치료법으로 일본신장학회에서도 시술 추천인 상황입니다.)
그럼에도 왜 제가 굳이 몇차례 해당내용을 소개하려고 하는가하면
1. 치료율이 높습니다. 아래에서 다시 설명하겠습니다만 1980-2007년까지 830명 시술중 534명이 치료(관해)되었습니다.(해당내용은 아래에 다시 도표가 있습니다.)
2. 초기일수록 치료율이 높다. 기존의 치료법(보존적인 치료)대부분이 대부분 식이조절, 고혈압약, 오메가3 등등 의 비교적 소극적인 치료를 하고 계시리라고 봅니다.(적극적인 치료의 경우 경구 스테로이드) 문제는 해당 치료가 치료라고 부르기도 힘든 보조적인 내용의 완화법에 불과하기 때문입니다. (물론 증상개선은 가능하겠지만 근본적인 치료가 아닌것은 틀림없습니다.) 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 시술은 초기의 IgA신증 환자가 가장 치료율이 높습니다.
혹시 이글을 읽으시는 IgA신증 환자가 현재 신장을 보존하는 보조적인 치료를 의사로부터 설명을 받고 스스로 선택하셨기에 혈압약이나 오메가3를 드시면서 식이요법만을 행하시고 계시다면 전혀 문제가 없습니다.
그러나 만약 주치의가 편도적출이나 스테로이드 펄스를 부정하는 분이기에 치료법에 대한 설명도 듣지 못하고 강제적으로 신장기능 유지만을 목표로 치료를 하는 상황만은 있어선 안된다고 생각하기 때문입니다. (여담이지만 스테로이드 복용보다 오히려 스테로이드 펄스가 더 부작용이 적다고 알려져있습니다.) 그렇게 몇년간 타이밍을 놓치면 스테로이드 펄스나 다른 어떤 치료로도 더이상 효과가 없기에 본인의 의사와는 관계없이 강제적으로 신장을 보존하는 보존요법(혈압약, 오메가3, 저염식/저단백식)을 쓸수밖에 없습니다.
우리는 우리몸의 상태 및 치료법에 대해 설명을 듣고 치료방침을 선택할 권리가 있습니다.
이제부터의 내용은 IgA 신증 근본치료네트워크( http://www.iga.gr.jp ) 의 내용으로 일본에서 IgA신증의 권위이자 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 시술을 1980년대부터 해왔다고 알려진 堀田修 (홋타 오사무) 라는 의사가 만든 단체에서 제작한 사이트입니다.
번역기능으로 직접 보시고 싶은 분은 이하의 링크로 (중요한 내용은 거의 전부 아래에 제가 번역했습니다)
사구체 모세 혈관 염증의 정도가 강하고 지속기간이 긴 사례의 진행속도가 빠른 (A). 염증형 사구체 모세혈관염이 수십 년 동안 계속해서 진행됨에 따라 고혈압과 단백뇨의 정도가 강해지는 (B).
현재 일본의 IgA신증에 대한 진료의 정책이 지역이나 의료 시설에 따라 제각각이고, 전국의 환자들이 인터넷으로 쉽게 정보를 교환할 수 있기 때문에 혼란이 있는것이 사실입니다. 이런 혼란이 생긴 원인 중 하나는 IgA신증이 처음보고 된 1968년에서 40년 사이에 시대와 함께 변화되어왔습니다. 전세계 많은 국가에서 IgA신증이 만성 사구체신염 중 가장 빈도가 높은 원발성 사구체 신염인 것이 첫번째 보고서에서 아직 얼마되지 않은 1970 년대에 밝혀졌습니다. 그러나 조직검사이후 관찰 기간이 이 시기에는 아직 짧았기 때문에 IgA신증의 예후는 양호한것으로 간주되어 있었습니다. 1980년대에 IgA신증 환자의 10년 이상의 경과가 서서히 드러나 신증의 예후가 반드시 좋지는 않은것으로 밝혀졌습니다. IgA 신증이 반드시 예후가 좋지 않는 것이 발견되었으나 그때까지 IgA 신증이 양호 질환이라는 개념이 이미 머릿속에 박혀있었던 신장내과 전문의들은 IgA 신증중에서 진행이 늦는 IgA "benign IgA nephropathy (양성 IgA 신증)"이외 진행성 경과를 추적하여 "progressive IgA nephropathy (진행성 IgA신증) '의 그룹이 존재한다는 생각을 갖게되었습니다.
일본에서 대중적인 "예후 양호그룹" "예후 비교적 양호 그룹" "예후 비교적 불량 그룹" "예후 불량 그룹'(일본은 조직검사결과별로 리스크를 4개로 나눕니다.)이라는 IgA 신증의 분류도 같은 이해의 연장 선상에있는 것입니다. 그리고 1980년대, 1990년대에는 '양성 IgA신증'과 '진행성 IgA신증'을 비교하고 후자에서 통계 학적으로 유의하게 빈도가 높은 소견을 "예후 인자'으로 이름을 붙인 임상 연구보고가 이어졌습니다. 그 대표적인 예후인자가 (1) 고혈압, (2) 단백뇨 (3) 신장기능 저하, 그리고 조직검사상에서 진행된 신장조직의 손상정도입니다.
IgA 신증은 당초 예후 양호로 간주하고 있었기 때문에 특별한 치료는 불필요하다고 생각되어 있었지만, "예후 인자"를 갖는 "진행성 IgA 신증"에 한하여 치료개입을 실시하여 신증의 진행을 지연시키자는 국제적인 합의가 1980년대, 1990년대에 이루어졌습니다. 이 시대는 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제가 신증 진행 지연을 일으키는 약으로써 세계에 알려진 시기로 "진행성 IgA 신증"에 ACE 억제제를 사용하는 것은 순식간에 세계 상식이되었습니다. 또한 마찬가지로 신증의 진행을 늦추기 위해 '진행성 IgA 신증"에 스테로이드나 면역억제제를 사용한다는 개념도 점차 받아 들여지게되었습니다. 그러나 "양성 IgA신증'과 '진행성 IgA 신증"의 차이의 본질은 수십년에 걸쳐 서서히 진행하는가 아닌가 하는 진행속도의 차이에 지나지 않습니다. 즉 발병하고 비교적 얼마되지 않아 앞으로 10년이내에는 말기 신부전 상태가 되지는 않을것이다 라는 단계를 "양성 IgA 신증"으로 보고, 한편 발병 후 이미 오래 경과되었거나 앞으로 10년 이내에 말기 신부전에 이르는 단계를 "진행성 IgA 신증"로 구분했다라는 구분에 불과합니다. 발병에서 말기 신부전에 이르기까지 수십년으로 매우 긴 경과를 보이는 것이 특징인 IgA신증에서는 경과시간을 고려하지않으면 병에 대한 올바른 이해를 할수없습니다.
IgA신증이 자연관해하는 일부 사례를 제외하고 장기적으로 예후를 불량으로 보는것이 현상황에서는 타당한 해석이라고 할 수 있습니다. 한편 편도선 적출 + 스테로이드 펄스 요법 등으로 초기 단계라면 관해/치료 결과를 얻는것은 현단계에서 확실한 사실입니다. 그러나 신장 질환이 어느 정도 이후의 단계까지 진행해버리면 관해/치료는 불행하게도 어려워지고, 치료 목표는 오로지 신증 진행의 지연이 됩니다.
치료의 목표로 "관해/치료" 와 "신증진행의 지연"의 차이는 환자에게 엄청난 차이입니다. 진료제도가 정비되어 IgA신증의 조기발견의 기회가 늘어난 일본에서 "양성 IgA 신증"단계에서 치료를 시작하지 않고, "진행성 IgA 신증"의 단계까지 치료 개입을 하지않는 종래의 방법으로는 관해/치료의 기회를 놓치는 것으로 이어지며, 더이상 환자를 납득시킬 수 없는 시대가 도래하고 있습니다.
IgA 신증이 진행하는 메커니즘
IgA 신증은 조금씩 사구체가 시간이 지남에 망가져가며 시간이 경과함에 따라 망가진 사구체가 증가하고 남아있는 사구체의 수가 줄어듭니다. 그렇다면 어떻게 사구체가 점점 망가지는 것일까요?
IgA 신증의 진행 메커니즘의 초기 단계에서 중심 역할은 호중구(neutroph, 好中球: 조직이 손상되었을때 세균의 포식과 살균을 주로 하는 백혈구의 일종)나 매크로 퍼지(면역을 담당하는 백혈구의 부모세포)에 의해 발생한 염증과 함께 일어나는 단열, 내피손상 등으로 인한 사구체 모세 혈관 벽의 손상입니다. 사구체 모세 혈관의 파열이나 괴사후에는 경화가 진행되어 그 부위의 기능이 손실됩니다. 이 현상은 한때에는 전체 사구체의 일부 (일본의 의학 용어로는 "소상[巣状]")에서 다른 사구체 모세 혈관의 일부 (의학 용어로는 "분절성[分節性]")로 반복되어 "염증 → 상처" 의 축적이 IgA 신증의 초기 단계에서 일어나는 신부전 진행 메커니즘입니다. (그림 2).
(그림2) 사구체 모세혈관염 -> 반복된 흉터에 의해 사구체가 망가져감
IgA 신증의 비교적 초기 단계까지는 사구체 모세혈관의 염증이 신장질환의 주요 진행요인이지만, 신부전이 진행되면서 염증과 관련이 없는 진행성 요인이 IgA 신증, 당뇨병성 신증, 고혈압성 신장경화증 등에서 공통적으로 작용하여 신부전의 악화를 촉진합니다.
1. 신부전이 진행되어 사구체의 수가 줄어들면 문제없는 사구체에 그만큼 과부하가 걸리게 사구체의 수가 줄어들면 줄어들수록 남은 사구체는 부서져 쉬워집니다 (대체성 사구체 과잉 여과).
2. 사구체에서 새어나온 단백질 입자는 세뇨관에 대량으로 흡수되어 라이소솜(lysosome : 인체 세포 내에 있으면서, 세균이나 바이러스 등 달갑지 않은 것이 침입해 오면 이것을 파괴하는 조직체.)의 처리 능력을 초과하면 그 자체가 세뇨관 상피 세포의 염증성 사이토카인(cytokine: 각종 세포가 만들어내는 단백질로, 표적 세포의 수용체를 개재시켜 세포의 증식과 기능에 영향을 미치는 세포간 정보 전달물질의 총칭.) 생산의 자극이되어 세뇨관 및 세뇨관 결합조직의 손상을 초래합니다 (단백질 과부하성 세뇨관/결합조직 상해).
3. 신장 질환이 진행되면 신장의 혈류가 저하함에 따라 허혈(혈액이 부족하여 사구체가 제대로 작동하지 못하는 상황)상태가 되기 쉽습니다. 허혈 자체에 의해 신장의 경화가 더욱 촉진됩니다 (허혈성 신장손상).
(그림3) IgA신증의 경과와 신증의 진행요인
이상의 내용을 정리하면 IgA 신증의 초기에는 염증성 사구체모세혈관의 염증이 신장 질환을 악화시키는 원인의 주된 내용이지만 신부전이 진행됨에 따라 복수의 진행 요인이 복합적으로 작용하여 신장 질환의 악화를 촉진시킵니다. 이러한 진행상황을 반영하여 IgA 신증의 신장 기능의 저하 속도는 일반적으로 처음에는 느리지만 서서히 도중부터 가속화됩니다 (그림3). 즉 IgA 신증의 발병후 경과를 보면 처음에는 비교적 쉽게 치료 될 수 있는 질병이지만 점점 괴물로 변해갑니다.
편도선적출과 스테로이드 펄스의 적용과 치료 목표
(그림4) IgA신증의 진행과 치료목표
IgA 신증의 경과에 두 가지 중요한 포인트가 있습니다. 첫째는 그 지점을 지나면 더 이상 편도선적출+스테로이드 펄스를 포함한 어떠한 치료로도 관해(寛解)를 노릴 수 없게 되는 point of no remission, 두 번째로 이 시기를 지나면 약물 치료와 식이조절 등을 포함한 어떤 방법을 통해서도 더 이상 신증의 지연을 기대할 수 없는 point of no slowing 입니다. 두 번째 포인트를 지나면 투석으로의 지연에 집착하지 않고 투석을 염두에 둔 정신적인 치료를 포함한 요양지도가 필요합니다.
IgA신증의 관해, 치료를 위해서는 "point of no remission"에 도달하기전에 유료한 치료를 할 필요가 있다
1) 최선의 목표는 신증의 관해(寛解)/치료 편도선적출과 스테로이드 펄스는 "염증성 사구체 모세 혈관염"을 소멸시키는 치료이므로 편도선적출과 스테로이드 펄스에 의해 기대할 수 있는 효과는 치료 개입시의 IgA 신증의 상태에 따라 결정됩니다. 즉, 초기 단계에서는 사구체 모세 혈관 염증 자체가 신장 질환의 증세를 일으키는 주된 요인이므로 편도선적출과 스테로이드 펄스의 효과로 극적인 관해/치료를 높은 확률로 이룰 수 있습니다. (아래 그림)
한편, 신부전이 진행함에 따라 앞에서 얘기한 염증성 사구체모세혈과염 이외의 진행 요인이 복합적으로 관여하게되고, 편도선적출과 스테로이드 펄스를 이후 사구체모세 혈관염증이 소멸한다고 해도 그 이외의 요인은 존재하게 됩니다. IgA 신증의 상태에서 치료 개입에 의해 확실하게 제거 할 수 있는 것은 사구체 모세혈관염증만으로 그 이외의 요인은 신장 보호 작용을 갖는 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB) 등의 강압제 를 포함하여 어떠한 시술을 거듭해도 완전히 제거 할 수는 없습니다. 따라서 사구체 모세혈관염이 사라진 시점에서 단백뇨가 남아있는 사례에 대해서는 관해/치료에 관한 기대치는 낮아집니다. 그러므로 관해/치료를 목표로 한다면 편도선적출과 스테로이드 펄스의 개입시기는 빠르면 빠를수록 좋다 "the earlier, the better"라는 것입니다.
관해되는 사례 중 약 3/4이 치료시작후 1년 이내에 관해에 이르며 더욱이 그 중 약 절반은 치료시작 반년의 시점에서 관해라는 결과를 얻을 수 있었습니다. 또한 조기발병에서 치료시작이 이루어질수록 치료의 기간의 단축으로도 이어지기에 빠른 치료일수록 환자의 혜택이 크다고 할 수 있습니다. 또한 초기 단계에서는 편도선적출만으로도 40% 정도의 확률로 관해를 기대할 수 있기 때문에 스테로이드 펄스는 실시하지 않고 편도선적출만으로 잠시 경과를 보는 것도 또 다른 선택으로서 존재합니다만 편도선적출후 2년이 경과해도 소변이상이 변함없이 존재한다면 스테로이드 펄스 시술을 추가해야한다고 사료됩니다.
초기 단계의 IgA 신증에서 자연 관해하는 케이스가 20% 정도의 확률로 존재한다고 합니다. 자연 관해하는 사례를 들어 편도선적출과 스테로이드 펄스하는 것은 과잉 치료이며, 초기 단계의 IgA 신증 환자에게 편도선적출과 스테로이드 펄스와 같은 적극적인 치료 개입을 할 때에는 의사의 마음속에는 딜레마가 생깁니다. 그러나 실제 임상에서는 IgA 신증의 진단단계에서 자연 관해의 가능성이 없는 케이스를 판별하는 것은 쉽지만 앞으로 자연 관해하는 케이스를 판별하는 것은 불가능합니다. 따라서 "초기 IgA 신증 단계에서는 과잉 치료를 피해야한다" 라는 논리는 이론적으로는 맞을지도 모르지만 자연관해를 예측할 수 없는 상황에서 탁상공론입니다.
지금까지 본 병원에서 편도선적출과 스테로이드 펄스를 실시한 1500 명 가운데는 초기 단계의 IgA 신증도 다수 포함되어 있으며 관해/치료된 환자중에는 치료하지 않아도 자연 관해의 케이스도 필연적으로 포함되어 있었다고 생각됩니다. 그러나 관해된 환자는 모두 관해라는 결과에 만족하고 있으며 "불필요한 치료를 받았을지도 모른다"라고 후회를 하는 환자는 아직까지 한 명도 없습니다. 그러나 반면에 치료시작이 너무 늦었기에 사구체 모세혈관염증으로 인한 혈뇨가 사라져도 단백뇨가 남아있고 IgA 신증과 강제적으로 평생 함께하게 된 환자가 "더 빨리 치료를 받았어야했다" 라고 후회를 하는 환자가 적지 않습니다. 이 점은 특히 초기의 IgA 신증 환자일 경우 더더욱 염두에 두어 주셨으면 합니다.
2) 차선의 목표는 신장 질환의 진행 지연
유감스럽게도 치료시작 시점에서 이미 관해/치료를 기대할 수 없는 단계까지 진행한 경우 차선의 치료 목표로 "신증 진행의 지연" 을 목표로 합니다. 그렇다면 신부전의 어느 단계까지라면 편도선적출과 스테로이드 펄스로 신부전의 진행 지연을 기대할 수 있을까요?
편도선적출과 스테로이드 펄스는 사구체 모세 혈관 염증을 소실시키는 치료이므로 이론적으로는 그 병세가 남아있는 동안은 유효라는 것이 됩니다만 진행요인으로서의 사구체 모세혈관염증 이외의 요소가 커질수록 즉, 병이 진행되었을수록 편도선적출과 스테로이드 펄스의 효과가 떨어지고 있습니다.
환자집단에서 평가한 검토결과에서는 크레아티닌치 2mg / dl 정도의 신장 기능 저하상태까지 편도선적출과 스테로이드 펄스의 신장 기능의 유지 효과를 기대할 수 있다고 시사되고 있습니다.(그림 4) 실제로 해당 상태에서 신장기능만의 편도적출 + 스테로이드 펄스의 적용을 결정할 수 는 없습니다. 즉 단기간에 신장 기능이 저하 된 증례에서는 크레아티닌치 2mg / dl 이상 신장기능 저하가 있어도 편도적출 + 스테로이드 펄스에 의해 극적인 신장 기능 유지 효과를 얻을 수 있는 케이스가 적지 않습니다. 반대로 신장 기능이 천천히 저하된 사구체 모세 혈관염증의 활동성 염증이나 혈뇨가없는 경우는 크레아티닌치 1.3 mg / dl 정도의 비교적 약한 단계의 신부전에도 스테로이드 펄스에 의한 신장 기능 유지 효과는 거의 기대할 수 없습니다.
Cr 1.5mg / dl 이상의 신장기능저하 케이스에서도 편도적출 + 스테로이드 펄스에 의한 신장 기능 유지 효과는 기대가능
3) 부작용 대책
2007 년에 전국의 다양한 형태의 편도선 적출 + 스테로이드 펄스를 시행하고있는 의료 시설에 대해 실시한 설문 조사 1401 명 (센다이 사회보험병원 제외)에서는 편도선 적출 + 스테로이드 펄스에 의한 심각한 부작용은 발현빈도는 대퇴골두무혈성괴사 (0.24 %), 폐렴 등의 중증 감염증 (0.12 %)이었다. 대퇴골두무혈성괴사의 사례는 모두 나이가 40세 이상 (40대 1명, 50대 3명)으로 펄스후 PSL(경구형 스테로이드)의 격일투여가 아닌 연일 투여한 사례였습니다.
비교적 빈도가 높은데다 예방이 가능하고, 뒤늦은 발견이 본격적인 당뇨병을 일으키는 가장 주의해야 할 부작용은 스테로이드에 의한 2차성 당뇨병의 유발입니다. 펄스 중 식후 고혈당은 40세 이상에서 높은 빈도로 발생합니다. 저녁 식사후 혈당이 최고치인 경우가 많지만 이른 아침에는 정상 범위까지 회복하고있는 경우가 적지 않기 때문에 아침식사전 혈당 측정만으로는 위험을 놓칠 위험이 있습니다. 점심 2시간 후에 혈당 측정을 실시 200mg/dl 이상인 경우 매번 식사전 즉효성 인슐린을 3회 주사합니다. 이로 인해 췌장 β세포의 보호와 당 독성의 제거를 도모하고, 본격적인 당뇨병의 발병을 억제할 수 있습니다. 또한 일반적으로 스테로이드의 사용감량에 따라 인슐린 치료를 해제할 수 있습니다. 펄스 종료후 식후 고혈당이있는 경우에는 스테로이드 사용중에는 α글루코시다제 억제제를 병용하고 있지만 인슐린을 필요로하는 경우는 매우 드뭅니다.
젊은 여성이 신경 스테로이드의 부작용인 문 페이스는 펄스후 치료가 PSL(경구 스테로이드) 연일 투여는 반드시 필요하지만, 펄스후 PSL 격일 투여 및 칼로리 제한 (1200-1400 kcal/Day)으로 거의 차이가 없을 정도로 예방할 수 있습니다. 또한 스테로이드로 인해 여드름이 나오기 시작하면 특히 젊은 남성에서는 비교적 단기간에 확대 경향이 있습니다. 여드름이 심해지는것을 방지하려면 여드름이 발생했을때 조기에 미노사이크린 100mg 의 투여가 유효합니다.
심장의 격한 고동, 안면홍조, 불면증은 펄스시의 교감 과잉항진상태로 인해 나타납니다. 젊은 남성에서는 드물고, 여성에게 주로 나타나는 경향이 있습니다. 증상에 의해 불편한 경우 에티조람 (상품명 : 데파스) 등의 항우울제를 투여합니다. 긴장하기 쉬운 환자에게 예방을 위해 사전 투여하는 것도 고려합니다. 교감신경의 과잉항진을 억제하기 위해서는 편안한 환경 조성이 필요하며, 환자의 취향에 따라 아로마 테라피 등도 효과가 있습니다. 교감신경 항진에 의한 부작용을 미연에 억제하는데 가장 중요한 점은 환자가 안심하고 펄스치료에 임하는 것입니다. 그 때 환자에 대한 의사의 태도는 중요합니다. 경험 부족에서 오는 불필요한 환자의 불안을 조장하는 설명은 자제해야합니다.
딸꾹질은 드문 부작용이지만 펄스동안 발생하는 경우가 있습니다.(거의 대부분이 남성). 단발성의 경우 별도의 대응이 필요하지 않지만 장시간 지속적으로 발생하는 경우 환자에게는 고통일 수 있습니다. 딸꾹질의 대처로는 감의 꼭지로 만든 차가 유효하지만 입수가 힘들 경우에는 염산 클로르 프로마진 (25mg) 2T/2 를 사용할 수 있습니다.
편도선적출과 스테로이드 펄스로 관해를 얻지 못했을때의 대응
혈뇨가 사라지지 않는 경우
편도선적출과 스테로이드 펄스이후 2년이 경과해도 혈뇨가 소실하지 않으면 뭔가 해결해야할 문제가 있습니다.혈뇨가 언제 음성이었는지 명확하지 않은 환자의 경우 먼저 전자 현미경 소견의 재확인이 필요합니다. 경험상 뚜렷한 가족력이 없는 비박기저막 질환이 IgA 신증과 합병증으로 생기는 상황이 드물게 있습니다. 이 경우 혈뇨는 평생 사라지지 않지만 사구체 모세혈관염증을 반영하고있는 것은 아닙니다. 추가 치료는 원칙적으로 불필요합니다.
몇 년전까지 확실히 혈뇨가 음성이었을 경우는 (1) 병소 감염이 남아있다 (2) 펄스 치료가 미흡 (1) (2) 중 하나의 가능성을 생각할 수 있지만 빈도상으로 전자가 많다고 생각됩니다. 병소 감염으로 편도선 염증, 상인두 염증, 치아의 치주질환 등의 치과 영역의 만성 감염이 관여하고있을 가능성이 있지만, 그 중에서도 상인두 염증이 중요합니다. 그러나 불행히도 상인두염의 개념은 이비인후과 의사들에게도 널리 퍼지지 않은 개념이기에 상인두염이 존재하는 상태에서 이비인후과 진찰을 해도 이상이 발견되지 않는 경우도 적지 않습니다. 자세한 내용은 저서 "만성 면역 질환의 근본 치료에 도전", "IgA 신증의 병태와 편도선 스테로이드 펄스 요법」(의료 과학 국제) 를 참조해주세요. 이러한 병소 감염을 철저히 치료하면 혈뇨의 손실, 즉 사구체 모세 혈관 염증의 소실을 기대할 수 있습니다. 경과에 따라 병소 감염의 치료와 함께 추가 펄스를 할 수 있습니다.
혈뇨는 소실되었지만 단백뇨가 남아 버린 경우
혈뇨가 사라진 것은 사구체 모세혈관의 염증이 소실된 것을 의미합니다.편도선적출과 스테로이드 펄스는 사구체 모세혈관염증을 소멸시키는 치료이기 때문에 치료에 의해 기대되는 효과는 도달했다고 간주할 수 있습니다. 즉, 편도선적출과 스테로이드 펄스를 실시해 혈뇨가 소실하여 단백뇨가 남은 경우 치료 개입시기가 너무 늦었다는 것을 나타냅니다. 이 경우는 레닌안지오텐신 계열의 억제제 등으로 단백뇨의 감소를 목표로합니다. 발병 3년 이내에 편도선적출과 스테로이드 펄스에의해 관해된 경우의 재발률은 평균 6.8년간의 관찰기간에 2%로 매우 낮은 값입니다. 혈뇨를 동반한 재발이 본래의 IgA 신증의 재발로 간주될 수 있습니다. 염증이 진행되고 있는 사구체의 수가 적어진 상태에서는 일단 관해해도 남은 사구체에 과도한 부하가 걸려 거기에서 단백질이 새어 나오는 현상이 생기기 쉽습니다. 그 경우는 사구체 모세혈관에 염증이 없기 때문에 혈뇨가 동반되지 않습니다.
제가 개인적으로 IgA신증의 치료에 대해서 다루고 싶은 모든 내용이 이 게시물에 축약되어있습니다.
제가 치료를 진행한 이유도 이 글로 인해 깨달은 점이 있었기 때문이며, 현재 관해상태에 이른 원동력이 된 글이기도 합니다.
도쿄 지케이(慈恵)의대와 일본 스미토모 제약은 6일까지, 유도 만능 줄기세포 (iPS 세포)와 돼지의 태아조직을 사용하여 사람의 체내에서 신장을 만드는 재생의료 공동연구를 시작했다고 발표했다. 원숭이 실험으로 안전성과 효과를 확인 후 3년 후에 인간 임상연구를 진행하여 2020년대에 실용화를 목표로 한다. 지케이 의대 요코오 류우(横尾隆)교수는 "향후 장기이식을 대체하는 치료법을 마련하고 싶다."라고 말했다.
다만 돼지의 세포를 체내에 넣는 것으로 인해 예상치 못한 문제가 발생할 우려가 있기에 신중한 연구를 요구하는 의견도 있다.
연구는 1. 인공 투석을 하고 있는 신부전 환자 본인이나 다른 사람의 iPS 세포에서 신장의 근원이 되는 세포를 만든다. 2. 1의 세포를 돼지 태아의 신장조직에 주입하여 "신장의 씨앗'을 제작 3. 2의 결과물을 환자의 복부에 이식한다.
몇 주만에 성장하고 소변을 만들어내는 등 신장으로서의 역할을 발휘할 것으로 예상되며 이 단계에서 환자의 요관과 연결한다. 팀은 이 방법으로 환자의 투석 횟수를 줄이는 것을 목표로 하고 있다.
신장 요관이나 사구체 등 복잡한 구조를 가지고 있기 때문에 iPS세포에서 만드는 것은 난이도가 높다고 생각되어 왔지만 연구팀은 같은 방법으로 쥐의 신장을 만드는 데 성공하였다.
연구는 돼지의 세포가 환자의 체내에 주입되기에 돼지 특유의 병원체에 감염되거나 거부 반응이 일어날 가능성이 있다. 따라서 무균 환경에서 키운 특별한 돼지를 사용하며 동시에 거부반응을 억제하는 면역 억제제를 사용한다. 또한 이식 후 약물로 조속히 돼지로부터의 세포를 사멸시키는 것으로 연구를 진행하고 있다. 만성 신부전이 진행되면 체내의 노폐물이 배출할 수 있는 신장이식 또는 투석치료가 필요하다. 신장이식 건수는 제한되어 있으며, 일본 국내에서는 약 33만 명이 투석을 받고 있다.
